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通过病例谈抗甲状腺药致药物性肝损伤诊治 　　【病历摘要】 患者，男，49岁。因食亢、心悸、多汗2个月，皮肤、巩膜黄染24天入院。2个月前发病，当地县医院诊为甲状腺功能亢进症（甲亢），当时查肝功能正常，以1治疗，4天后加用丙硫氧嘧啶（PTU）50mg，3次/日。24天前觉腹部不适而停用丙硫氧嘧啶，此后皮肤发痒，皮肤、巩膜黄染，无发热。当地查肝功能异常收住院治疗，但病情仍进行性加重。病后体重下降11 kg。 体格检查T 36.5℃，R 20次/分，P82次/分，BP 104/64 nun Hg。体重41 kg，身高152 cm。体重指数（BMI）17.75 kg/m2。无眼球突出，眼球各向运动正常。皮肤、巩膜重度黄染，无皮疹、皮下出血点或瘀斑。甲状腺不大。心、肺听诊未发现异常，肝、脾肋下未触及。四肢无异常。 辅助检查腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾均未发现异常。血常规：WBG8.07×109/L，中性粒细胞5.17×109/L，RBC 4.05×1012/L，Hb 116 g/L，血小板300×109/L。电解质正常、血糖正常。血总胆固醇偏低。凝血功能4项指标均正常。尿常规：胆红素（++）。甲状腺功能：FT36.45 pmol/L，FT4 14.51 pmol/L，TSH0.13 mlU/L。肝功能检查结果，见表1。梅毒、HIV、甲肝、丙肝、戊肝病毒标示物检测均阴性。乙型肝炎标示物：HBVcAb（+），HBVeAb（+），HBVsAb（+）。乙型肝炎病毒DNA检测为阴性。甲胎蛋白检测无异常。临床免疫学检测下列抗体均阴性：抗核抗体、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗可溶性肝抗原、抗肝肾微粒体抗体、抗肝组织细胞抗体。肝脏穿刺病理：部分肝细胞胆汁瘀积（肝细胞浆内有黄褐色颗粒或团块），部分汇管区轻度慢性炎细胞浸润，未发现肝细胞坏死。 初步诊断甲亢伴药物性肝损伤。 诊断过程 回顾致甲亢伴损伤的常见因素多种因素可致甲亢伴肝损伤，从病因学角度看，理论上可分为以下两类。 甲亢芩身过多的甲状腺激素的作用甲状腺激素直接和（或）间接引起的肝损伤，属于甲状腺毒症的范畴，即一般所称的“甲亢性肝损伤”，多见于长病程、没有治疗或治疗不恰当的患者中。 与自身免疫、甲亢并发症、抗甲状腺药物治疗等相关的肝损伤①Graves病是一种自身免疫病，患者血液中常存在非特异性的循环免疫复合物，包括针对甲状腺自身抗原的TRAb/TSAb在内，均被认为可能与肝损伤有关。②甲亢并发症，甲亢性心脏病患者中心功能不全者较常见，可以引起肝静脉瘀血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。③抗甲状腺药物包括硫脲类和咪唑类，目前常用的两个药物为丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑均有致肝损伤的报道，相对而言，甲巯咪唑肝损伤发生率报道尚少，而丙硫氧嘧啶引起肝损伤的报道要比甲巯咪唑多，但药物剂量与肝损伤程度是否相关目前持不同观点。 探寻引起本例肝损伤病因本例肝损伤的原因首先考虑为丙硫氧嘧啶治疗所致，同时需排除其他可能病因。 病因判断依据患者治疗甲亢前当地医院查肝功能是正常的，没有合并应用其他引起肝损伤的药物。肝损伤是在应用丙硫氧嘧啶治疗后发生；患者用药后出现皮肤瘙痒（考虑胆汁瘀积所致，但不排除药物过敏），皮肤、黏膜显著黄染；肝功结果示总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶显著升高，ALT和AST始终正常；病理表现为部分肝细胞胆汁瘀积和部分汇管区慢性炎细胞浸润，未发现肝细胞坏死。胆汁瘀积通常还有血总胆固醇和γ-GT升高，本例两者都不高，前者考虑与甲亢状态尚未纠正有关，因为甲亢患者常有血清总胆固醇下降。 至此，据笔者的带教经验，有些基层医师或年轻医师可能会疑惑，该患者的肝损伤是否可能由其他原因造成，如：①I治疗甲亢是否会引起该患者肝损伤？②是否南于放射性甲状腺炎造成血中甲状腺激素进一步升高而引起患者肝损伤？解释如下。 I治疗甲亢引起肝损伤的可能性非常小。I治疗甲亢已有60多年的历史，目前是欧美诸多国家治疗甲亢的首选疗法。我国开展此项疗法也已50多年，经治病例已数十万，积累较丰富的经验。现已明确，I治疗在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢患者。 甲亢伴轻、中度肝损伤者经I治疗后肝功能得到改善、完全恢复；治疗前显著肝损伤者经I治疗后部分患者可致肝功能恶化；至于治疗前肝功能正常，用I治疗后致肝功能异常者则鲜有报道。本例治疗前肝功能正常，故不考虑这一可能性。 鉴别诊断本例肝损伤需要与以下疾病鉴别：①甲亢性肝损伤：本例不考虑，因为甲亢治疗前肝功能是正常的。②病毒性肝炎：肝炎病毒标示物检测结果均不支持，可排除。③