长期导管演稿.ppt

深静脉置管建立血管通路 南方医院血液净化中心 刘俊 　 理想血管通路的要求 血流量充足（200ml/min) 易于建立并能保留一定时间 操作方便 并发症少 临时性血管通路 　适应证 急性肾损伤 急性药物或毒物中毒 有可逆因素的慢加急 内瘘成熟前 内瘘栓塞或感染 腹透或肾移植患者需临时血透 临时性血管通路 　相对禁忌证 广泛腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 患者不合作 临时性血管通路（1） 　颈内静脉插管 再循环量为4% 血流量达200-250ml/min 可留置2-3周 临时性血管通路（2） 　股静脉插管 再循环量为10% 操作安全、方便 并发症少 病人需卧床 临时性血管通路（3） 锁骨下静脉插管 再循环量为5% 锁骨下静脉狭窄 （42-50%） 临时性血管通路（4） 　外周动脉穿刺 动脉瘤发生率高达30% 平均穿刺次数为2~5次 局部血肿发生率为15% 血流量不足 带涤纶套双腔导管的应用 材 料：由硅胶、聚氨酯、聚矽氧烷 特　点：体外较硬、体内较柔软 血流量： 可达300ml/min以上 使用率： 14~21%（美国） 带涤纶套双腔导管的种类 顶端阶梯式 顶端分裂式 单腔双导管 管尖倒“Z”对称设计 带涤纶套双腔导管适应证 无法行动静脉内瘘手术 等待肾移植手术 心功能差 低血压不能维持内瘘充足血流量 某些生命期有限的尿毒症患者 不能耐受穿刺疼痛者 插管部位及时机 首选右颈内静脉 其次左颈内静脉 再次左锁骨下静脉 血透前一天进行 插管方法 穿刺点尽量接近锁骨 导管不能成角 涤纶环距出口( 3cm) 导管使用及护理 严格无菌操作 每次更换导管帽 封管 插管相关并发症 局部血肿 8.1% 伤口渗血 1.6% 导管成角 1.8% 位置不当 4.5% 其他并发症 血栓形成 纤维蛋白鞘形成 导管相关性感染 导管吸壁 导管损坏 Cuff环脱出 血栓形成或纤维蛋白鞘形成 发 生 率：18.9% 发生时间： 1-6月 临床表现： 血流量不足 　　　　　 单向梗阻 血栓形成或纤维蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案 (1): 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次, 使尿激酶到达导管远端。 必要时重复以上步骤 血栓形成或纤维蛋白鞘形成 NKF-DOQI溶栓方案(2) : 按管腔容量注射尿激酶( 5000U/ml) ，使尿激酶充满管腔，保留30分钟。 必要时重复以上步骤 血栓形成或纤维蛋白鞘形成 5-25wU尿激酶用4-5ml生理盐水溶解后注入导管内，保留20-30分钟 25wU尿激酶加入50-250ml生理盐水中，透析间期从导管滴入，至少6-8h 血栓形成或纤维蛋白鞘形成 用100mg/2ml的肝素原液溶解 尿激酶后封管 阿斯匹林50-100mg，1/日口服 DSA直视下经股静脉将纤维蛋白鞘取出 导管相关性感染 感染发生率　10-55% 1、导管类型： 　导管越粗、越硬、越复杂越易发生感染 2、导管插入部位： 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 3、导管留置时间： 　留置时间越长感染机会越高 导管相关性感染 2周内：＜8% 4周内：＜25% 8周时：＞50% 3月时：＜5%(带cuff导管） 导管相关性感染 感染来源 经皮肤入口细菌定植于导管壁 　（临时导管） 经导管接口细菌定植于导管腔 　（临时、长期导管） 导管相关性感染 常见致病菌 葡萄球菌最常见　52-63% 　表皮葡萄球菌最多见 　金黄色葡萄球菌次之 革兰阴性杆菌　 24-26.7% 真菌感染　 　　2-10% 导管相关性感染 感染部位 出口感染： 　出口红、肿、压痛、脓性分泌物 隧道感染： 　皮下隧道部位触痛、红斑或硬结 全身感染： 　寒战、高热 导管相关性感染 诊断标准 导管标本培养 －“金标准” 半定量培养　菌落数≥15 cfu 定量培养　菌落数≥100 cfu 导管相关性感染 血培养细菌定量对比法 分别从外周静脉和中心静脉导管各采血 5-10ml进行培养、定量 同一种细菌生长且导管血的细菌数大于外周血5-10倍以上 单凭中心静脉导管血培养细菌数100 cfu/ml，诊断也能成立 导管相关性感染 细菌阳性结果时差法 培养出同一种细菌 导管血培养阳性时间早于外周血2h 导管相关性感染 导管相关性菌血症 患者出现细菌或真菌血症 导管血或导管尖与外周血 　培养出同一细菌 可伴有或无全身感染症状 导管相关性