龚举成：QCC案例实战演练ly.ppt

点滴问题——真因查检 要因 次/百人日 累计百分比 时间未控制好 13 40.3% 点摘管掉落 7.3 62.5% 姿势不当 6.4 81.9% 想出院 3.7 93.1% 纸胶脱落 2.3 100% 解析－真因验证(1) 点滴问题 解析－真因验证结果(1) 材质不良 导气针不良 导气孔不良 Bag破洞漏水 控制阀不良 物 纸胶脱落不粘 高度不足 卡榫无法固定 点滴架 事 更换衣服 吃饭 请假 洗澡 人 护理人员 操作不当 未插导气针 固定不当易反折 未按时间查看 加药种类多 点滴滴空 滴数控制不佳 时间未控制好 看错 灯光太暗 紧张怕滴空 痛 不方便 影响作息 打针部位 红 肿 回血 姿势 不当 想出院 自觉病情好转 自拔 不想打点滴 要求调整滴速 要求打点滴 点滴管脱落 病人 点滴管脱落 姿势不当 时间未控制好 表示由圈员票选所得要因 表示由真因验证结果 为何 点滴问题 会造成红灯使用次数高？ QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计划 Plan 实施 Do 确认 Check 处置Action 无效果 对策拟订 针对真因来思考改善对策 评价改善对策(可行,经济,效益性) 对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策 考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配 对策拟订后,需获得上级核准方可执行 　 对策拟订(1) 问题点：为何点滴问题造成红灯使用次数高？ 原因分析 对 策 方 案 实施计划 负责人 （1）教导人员计算及控制点滴滴数 1.时间未控制好 且未按时查看 导致点滴滴空 （2）宣导至少1-2小时查看病人 4/10~ 4/13 邱柔蒲 （1）宣导每班查看注射部位贴布 是否牢固与适当 2.点滴管脱落 （2）教导护理人员正确固定方法 4/10~ 4/14 杨佳纹 3.姿势不当 制作宣教卡提醒病人高度及姿势 4/08~ 4/14 彭欣怡 对策拟订一览表 问题点 原因 对策拟定 采纳 负责人 评 价 总分 可行性 效益性 经济性 （评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策） QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状保握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计划 Plan 实施 Do 确认 Check 处置Action 无效果 对策实施 执行改善案 转动P-D-C-A 调查对其他工作或其他部门有无副作用 对策实施与检讨 对策名称 ? ? 主 要 因 ? ? 问 题 点 ? ? 对策内容： What 改善对象 how实施步骤 ? 对策实施： who 负责人 when 实施期间 where 实施地点 对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策 ? 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果 P D C A 为何点滴问题造成红灯使用次数高？ 原因分析 对 策 方 案 实施计划 担当者 (1) 教导人员计算及控制点滴滴数 1.时间未控制好 且未按时查看 导致点滴滴空 (2) 宣导至少 1 ～ 2 小时查看病人 4/10~ 4/13 邱柔蒲 (1) 宣导每班查看注射部位贴布是否 牢固与适当 2.点滴管脱落 (2) 教导护理人员正确固定方法 4/10~ 4/14 杨佳纹 3.姿势不当 (1