胰腺炎护理诊断课件.ppt

P4 气体交换受损--与微循环障碍、肺部感染有关 I: 1、及时吸痰，保持气道通畅 2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、做好无创机械通气护理 4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数 4、遵医嘱合理应用抗生素，改善肺部感染情况 O： 预期目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析在正常范围 评价：血气分析示：pH: PO2 : mmHg PCO2 : mmHg P5 清理呼吸道无效--与卧床咳嗽能力差有关 I： 1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅 2、给予雾化吸入，加强气道湿化 3、保证液体摄入 4、静脉给予化痰药物应用 5、翻身时给予扣背，注意保暖 O：预期目标：呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物 评价：患者无法自行咳痰，仍需吸痰 * 一般资料 护理诊断 相关知识 总指导： 主查者： 龙影 * * * 请 护理诊断 * 首优 中优 次优 疼痛 恐惧、焦虑 组织灌注不足 气体交换受损 清理呼吸道无效 水电解质酸碱平衡紊乱 营养失调低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：下肢深静脉血栓，低血糖反应 * 请 提出相关护理诊断 护理诊断 P1疼痛—腹痛 与胰腺及其周围组织炎症有关 I: 1、观察患者疼痛的部位、性质、持续时间 2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。 3、取舒适的体位，减轻疼痛。 4、禁食给予胃肠减压，减少胰腺分泌。 5、必要时遵医嘱予止痛药物应用，注意观察用药前后疼痛有无减轻 O: 预期目标:患者无疼痛表现 评价：患者主诉疼痛可缓解　　 　　 　　 　　。 　 护理诊断 P2 恐惧、焦虑 —— 与病情变化及 陌生环境有关 I： 1、心理护理， 安慰患者，讲解病情及身体不适症状 2、 提供舒适的环境，满足患者的需要 3、 必要时家属陪伴，缓解其焦虑恐惧心理， O: 预期目标:患者无恐惧及焦虑发生 评价：患者住院期间仍有恐惧焦虑现象　　 　　 护理诊断 P3 组织灌注不足--与感染性休克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关 I: 1、遵医嘱经中心静脉补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡 2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化 O: 预期目标：患者体液维持平衡，生命体征稳定 评价：患者血管活性药物应用血压可维持在正常水平 护理诊断 P6 水、电解质酸碱平衡紊乱 - 与感染、休克有关 I：1、严密监测生命体征变化 2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化 3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围 4、准确记录24小时出入量 O: 预期目标：水、电解质酸碱平衡 评价：血气分析:Na: mmol/l 护理诊断 P7 营养失调—低于机体需要量，与禁食、胃肠减压、机体消耗大有关 I： 1、禁食、胃肠减压期间予患者肠外营养支持，如氨基酸等 2、进食后遵医嘱给予高营养流质鼻饲，少食多餐， 3、监测实验室有关指标的变化 4、给予口腔护理，保持口腔清洁 O: 预期目标:患者营养状况良好，各项指标正常 评价：患者营养状况较前好转 护理诊断 P8：有皮肤完整性受损的危险——与患者长期卧床、长期使用无创通气面罩有关 I: 1、Q2h 翻身拍背，避免局部组织长期受压， 使用气垫床 2、保持皮肤清洁干燥，保持床单位整洁 3、加强营养支持 4、使用无创通气期间，应用改良式水胶体敷料，纱布等预防保护措施 5、密切观察血糖值变化 O: 预期目标:保持皮肤的完整性。 评价：患者皮肤是完好的，无破损发生。 护理诊断 P9 潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、 I ：1、环境保暖；保持大便通畅；下肢抬高20-30°，保持膝关节伸直位， 避免下肢输液。 2、 遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。 3、严格