围手术期常见肺部并发症及处理.pdfVIP

·1064 · 中国实用外科杂志 2009年12月 第29 卷 第 12期 继续医学教育园地 文章编号：1005-2208（2009）12-1064-03 围手术期常见肺部并发症及处理 朱 蕾 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 肺功能；围手术期 Keywords lungfunction；perioperativeperiod 近年来，随着手术适应证的不断扩大，特别是有心肺疾 毛运动、咳嗽反射的抑制作用；术后胸腹部固定带和伤口 病病人、老年人手术和器官移植手术的显著增多，术后与 疼痛对呼吸运动的限制作用；胸部手术对健康肺组织挤压 呼吸有关的并发症也显著增多，并已成为影响病人预后的 或牵拉过剧；手术后反应性胸膜炎对横膈活动的抑制作 重要因素。 用；胸部、上腹部手术对横膈的直接刺激作用；肺内分泌物 等进入健侧肺，引起阻塞等。上述情况对肺功能的抑制一 1 围手术期的肺功能变化 般在术后48h内最明显，72h后改善，1~2周恢复正常。因 1.1 手术后肺功能的永久性丧失 主要见于肺部分切除 此，术后72h内是发生呼吸衰竭、分泌物堵塞最多的时期， 术导致的肺容积减少和各种胸部手术导致的胸膜粘连、增 此时的呼吸管理最重要，特别强调加强咳嗽和深呼吸锻 厚。这些皆可导致限制性通气功能减退。 炼。 从解剖、生理的角度而言，肺切除对肺功能的影响主要 1.4 开胸手术引起的生理紊乱 开胸破坏了胸壁风箱式 取决于有效肺组织的丧失和剩余肺的代偿程度，一般肺容 运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸中。手术期 积的下降幅度低于实际切除的肺容积，通过呼吸频率的代 间一系列物理和化学刺激还可通过神经反射干扰呼吸与 偿性增快，每分钟通气量下降更少。肺的代偿能力很大， 循环。吸气时健侧肺内压低于大气压将导致术侧肺萎陷， 切除少量肺组织对肺功能的影响有限。肺叶切除术后，肺 纵隔移向健侧；呼气时健侧肺内压大气压，纵隔被推向术 活量与最大通气量的下降幅度分别为23.1%（稍低于1/4） 侧，部分呼出气进入术侧肺使之扩张，导致纵隔的周期性 及16.8%（明显低于1/4）。肺组织的代偿能力与年龄相关， 摆动和反常呼吸，使肺泡通气量减少。气道阻塞或陷闭越 年龄愈大，代偿能力愈差。 严重，纵隔摆动与反常呼吸也越严重。剖胸引起术侧肺萎 1.2 手术后肺功能的改善 手术后肺功能是否改善取决 陷，导致每分钟通气量减少，肺泡通气与血流比例降低，静 于以下几个方面：（1）消除感染病灶，主要见于肺脓肿或支 动脉分流增加。严重的纵隔摆动可干扰回心血流量。在 气管扩张切除术。由于切除了炎症或化脓的肺组织后，脓 呼吸紊乱产生缺氧和CO潴留的情况下，容易发生心律失2 毒血症消除，机体一般状况改善，肺功能亦相应改善。（2） 常。 减少或消除病灶区的静动脉分流，如肺不张或阻塞性肺炎 切除术。（3）减少无效腔，如毁损肺、肺萎缩及支气管扩张 2 手术后的常见肺部并发症及处理 征等，均可增加无效腔，切除了这些肺组织，无效腔相应减 2.1 呼吸衰竭 一般在术后短时间内发生，主要与手术前 少。（4）肺内占位性病灶的切除，如肺大疱切除或修补手 肺功能、手术后可能保留的肺功能，特别是手术后肺功能 术，肺减容术，巨大肿块切除术，张力性气胸或血胸引流、 的暂时性下降有关，其他并发症也可诱发或加重呼吸衰 ［1-2］ 减压手术，胸膜剥脱术，脓胸切除术，均可解除病灶对健康 竭 。 肺组织的压迫，改善肺功能。 2.1.1 发生机制 1.3 术后肺功能暂时性丧失程度及时间 手术前后麻醉