如何提高神经外科手术质量与效果.pptVIP

由于神经系统的病理解剖与病理生理的特殊性，手术操作与手术前后处理的特殊性，为了提高手术质量，减少或避免手术对神经组织的损伤，现代临床神经外科已发展成——微侵袭神经外科(minimally invasive neurosurgery，MIN)。 微侵袭神经外科MIN 显微神经外科 (Micro-neurosurgery) 立体定向神经外科 (Stereotactic-neurosurgery) 神经内镜 (Neuroendoscopy) 立体定向放射神经外科 (Sterotactic radio-neurosurgery), 即γ刀或x刀等。 血管内介入性治疗　(Endovascular Neurosurgery) 以及近年来组建开展的锁孔显微神经外科(key-hole micro-neurosurgery)、神经导航术(Neuro-navagation)。 所有这一切都是围绕一个基本目标——以最小的损伤获得最大的治疗效果。作为一名训练有素的神经外科医师应该关注那些基本问题呢？ 1. 充分关注手术的风险效益比，即RBR (Risk Benefit Ratio) 手术准备达到哪些预期目标？ 有无可能达到？ RBR值大小。 例如： 颅内动脉瘤的手术问题及治疗方式选择 巨大动脉瘤的手术时机问题 深部、重要结构区（如丘脑、脑干）AVM的治疗手段 颅内良性与恶性肿瘤手术的基本目标的不同考虑 诸如此类都直接关系着手术的质量与效果，也考验了神经外科医师的理念、判断能力及综合水平的高低。 Neurosurgeon is not a technician. (神经外科医师不是匠人。) 手术目的：切除病变、降低颅内压、恢复正常的脑循环 多数情况下，切除病变与解除ＩＩＣＰ的目标是一致的（如巨大脑膜瘤或其他肿瘤切除，血肿清除术等）。 如果病变深在或与重要结构粘连，无法全切除，尤其对阻塞脑脊液通道者，（如三室、四室或脑干占位）此时手术的主要目的是解除颅内压增高。（交通性或梗阻性脑积水病员的Ｖ－Ｐ分流即为一例） 　　　在制定手术方案时，不仅要考虑如何切除病变，更应评估该手术在解除ＩＩＣＰ方面的效果，尽可能将二者统一。 　　　　切记如果病变不能完全切除，应将ＩＩＣＰ的解除放在首位，颅内病变可用其他手段（如γ刀）予以解决。 3. 多使用微侵袭手段，注意保护重要的血管、颅神经及脑功能区 （１）　微创手术并非盲目追求小骨窗、骨孔。 　　微创的理念应是指手术中对脑组织、脑血管及其他重要结构创伤尽可能小。 （２）熟悉颅内重要功能区及脑血管的解剖 　　　　例如：双侧大脑前动脉（ACA）分别由同侧颈内动脉（ICA）供血时，结扎前交通动脉（ACOA）或在ACOA通畅时夹闭其近端，ACA－A1段不会引起梗塞。但夹闭ACOA远端的A2段可致昏迷或者偏瘫（以下肢为主）。 夹闭大脑中动脉(MCA)主干——偏瘫、失语、昏迷 夹闭动脑后动脉(PCA)——枕叶梗塞、同向偏盲。 夹闭小脑前下动脉(AICA)（易发生于听神经瘤切除术）——脑干缺血梗塞——昏迷、四肢瘫。 夹闭小脑后下动脉(PICA)——Wallenberg Syndrome (3)重视保护脑的静脉系统 　　　应当尽可能避免静脉引流区综合征(Syndrome of venous draining areas)的发生。（即引流区的小静脉受损，灰、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿。）系由于神经外科医师只重视中央静脉(Rolandic vein)、下吻合静脉(Labbe vein)、大脑大静脉(Galen vein)、大脑内静脉窦的保护，但忽视皮层及深部静脉所造成。事实上三分之一的术后脑水肿与术中伤及脑的动静脉有直接关系。 （４）手术操作注意掌握“稳准轻细” 　 　　要力求避免“医源性”损伤，如盲目使用大号吸引器，电凝电流过强、以致组织碳化，以及反复用力牵拉脑组织以获得显露。（压力大于２００mmH2O，局部脑电波开始变化，压力大于２５０mmH2O，有肯定的局部脑挫伤。如听神经瘤切除术中过度牵拉小脑导致的术后出血。）