乳腺癌保乳手术的研究进展.ppt

乳腺癌保乳手术的研究进展 南通大学附属医院普外科 张 春 辉 第Ⅲ水平(Level Ⅲ)淋巴结不要求清扫，理由： ①Ⅰ和(或)Ⅱ水平淋巴结未转移，而第Ⅲ水平淋巴结出现跳跃式转移的几率仅为3％： ②若第Ⅲ水平淋巴结出现转移，往往Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结已有转移，临床治疗会加大力度； 第Ⅲ水平(Level Ⅲ)淋巴结不要求清扫，理由： ③切除第Ⅱ工水平淋巴结手术并发症高，病例随访发现并未提高生存率。保乳手术腋窝淋巴结的清扫范围同改良根治术，但由于切口小， 显露差，给手术解剖带来一定的困难。保乳手术切开皮肤后应首先找到胸大肌外侧缘，沿胸大肌外侧缘再逐渐显露腋静脉，在直视下解剖腋静脉就不会损伤血管、神经。 Axe1ssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，一组为切除淋巴结数目≥10个，另一组为＜10个；前者显示局部复发率和远期生存率均低于后组。目前，尚无更加准确的检测手段判断腋窝淋巴结转移情况。尽管前哨淋巴结活检技术仍处在临床研究阶段，但不久的将来，该活检技术终将改变常规腋窝淋巴结清扫治疗乳腺癌的历史。 ⑶前哨淋巴结活检(SLNB)技术的开展  就解剖学定义而言，前哨淋巴结是乳腺淋巴循环至腋窝首先到达的第一个淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡,其后才会继续向下一站转移，如果前哨淋巴结活检为阴性,那就可以不行腋窝淋巴结清扫。 对于术后病理证实腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫本身并无任何治疗意义，NSABP B-04临床试验也证实对临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌行腋窝淋巴结清扫并不能提高该组病例的生存率。 从20世纪90年代Krag等报道前哨淋巴结研究的初步资料起，临床上逐步开展了前哨淋巴结活检的方法，目前许多中心对此也在进行前瞻性研究，并应用前哨淋巴结活检进行选择性腋窝淋巴结清扫与常规腋窝淋巴结清扫的疗效进行比较，结果显示局部复发和远期生存率均无差异。 我国已有部分医院于20世纪90年代中后期开展了此项工作，前哨淋巴结活检所用示踪剂包括放射性核素，蓝色染料，以及放射性核素结合蓝色染料3种（在乳晕周围、乳晕下、皮内、皮下、肿瘤部位的浅层皮下、肿瘤周围或肿瘤内注射。国内文献报道皮下注射，2~4h进行淋巴闪烁扫描检出率较高）。初步研究表明，乳腺癌前哨淋巴结活检是一种安全、可行的方法。前哨淋巴结活检技术的开展，既能准确地预测腋窝淋巴结转移情况，又能使前哨淋巴结活检阴性者免除了腋窝淋巴结清扫的痛苦，使乳腺癌保乳手术更合理。 保乳手术的肿瘤切缘 保乳手术的肿瘤切缘目前尚无统一规定，要求肿瘤切缘距肿瘤边缘超过1cm、2cm及3cm均可见文献报告。切缘距瘤缘不及1cm者应行术中冰冻检查，镜下观察切缘是否干净，若镜下见切缘阳性还应补切，若切缘多次送冰冻检查仍为阳性，应放弃保乳手术。若肿瘤深在，还应酌情切除胸大肌筋膜和部分肌肉。 保乳手术的肿瘤切缘 扩大切除范围可降低局部复发率，但会影响乳房外形。手术后标本切缘的石蜡切片检查尤为重要，目前国内极少数医院开展，具体做法为：术中标本离体时用丝线等标记出四个方位，送到病理科后立即用不同颜色的染料对四周切缘及基底染色，用丙酮固定着色区，再按常规用甲醛处理后，从四周切缘及基底分别取材，制片，阅片判断切缘的安全度，为确定综合治疗方案提供组织学依据。 术后放疗 术后放疗是防止乳腺癌保乳手术后局部复发的重要治疗步骤，是保乳治疗中不可缺少的治疗手段。术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则将会影响局部控制率和远期生存率。 术后放疗 术后放疗的范围包括乳腺及区域淋巴结。腋窝淋巴结无转移的患者不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。采用内切和外切野，全乳剂量为4500-5000cGy／4.5-5.5周，后缩野对原发病灶区补量1000-1 500cGy/1-1.5周。 * * 一个多世纪以来，乳腺癌的局部治疗发生了巨大的变化。 19世纪末的Halsted根治术 20世纪 ※50年代的扩大根治术 ※60年代的改良根治术 ※80年代的保乳手术 乳腺癌的最佳手术一直是肿瘤外科争论和研究的热点 19世纪末，人们曾认为乳腺癌是一种局部疾病，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能将肿瘤连同区域淋巴结完整切除，乳腺癌就可能治愈，故出现了Halsted根治术和扩大根治术，获得了较高的局部控制率。但仍有很多病例术后因远处转移而失败，就连腋窝淋巴结没有转移的病例根治术后，生存率也并不是100％或接近100％。 保乳手术的由来与开展 随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。 乳腺癌手术