首次病程记录、三级查房书写方法.pptVIP

* * 首程、三级查房记录书写及病历点评 第一章 基本要求 第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、 及时、完整、规范 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（与第一诊断有关的）阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 1）与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录，无关内容不要记录，一旦记录应被视为与诊断或鉴别诊断有关，未记录内容也不应在诊断分析中出现 2）同治病症不要和主要诊断的病史一起记录，应可在最后或另起一段记录 记录格式 性别年龄（包括年轻、中年、老年等的描述） 本次入院的主要症状（必须与诊断和鉴别诊断有关） 与诊断有关的阳性症状、体征、辅助检查结果 与鉴别诊断有关的阴性症状、体征、辅助检查结果 需要继续治疗的同治病的相关情况（应描述目前用药情况以及病情控制情况） 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊断依据取材于病例特点中内容，加以评估性的术语化内容，鉴别诊断罗列的依据必须是病史特点中内容或与诊断依据中相反的描述，与病例特征相符的无需再描述 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 第一诊断需要的诊治项目按照实际顺序排列，同治病的诊治项目排在后面 病程记录的要求及内容： （三）上级医师查房记录 记录方式： 首先记录三级查房程序—听取病史汇报、查阅病历及其他资料、询问病史及查体，提出补充的病史、体检内容以及与并使汇报中不符合的体检内容，应有对患者病情变化（包括症状、体征）和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化（包括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 归纳病史特点，提出诊断、鉴别诊断分析及依据，对诊疗内容提出具体的修改和补充内容，对拟手术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具体的意见。 范 例二（1） 首 次 病 程 录 2010年09月07日 08：00 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4月余”？？？入院。患者4月余前于兰溪市人民医院体检，查B超提示“右肾上极与右肝之间囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛，呈阵发性，不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视，未进一步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来，精神食欲睡眠可，肛门无停止排便排气，体力、体重无明显改变，日常生活能自理。既往有“梅尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗情况不详。患有“痛风”2年余，具体治疗情况不详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。 范 例二（2） 入院查体：T36.6℃，P64次/分，R19次/分，BP100/65mmHg，神清，自动体位，心率64次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未见胃肠型，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及高亢肠鸣音及气过水声，腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊音阴性。双下肢无浮肿。 可用一句话概括：体格检查无阳性发现。 范 例二（3） 初步诊断：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？ 诊断依据：1、患者，女，62岁；2、因“体检发现右侧肾上腺占位4月余”入院。3、入院查体：腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊音阴性。双下肢无浮肿。4、辅助检查：（2010.04.23）B超提示：“右肾上极与右肝之间囊型团块（1.6*1.5cm）”。（2010.07.23）肾脏CT提示：“右肾上极肝肾上腺区占位（约25*21mm大小）”。 *