心律失常药物治疗的变迁与进展.ppt

心律失常药物治疗的变迁与进展 前言 1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常 药物(ADD) 2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物； 规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案 3.开发了新的AAD 1. 药物治疗变迁 (1)奎尼丁(ⅠA) ①上世纪50－60年代治疗房颤/房扑的主要药物 转复率70％左右，窦律维持也有50％ ②除INa阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长 TdP发生率2－8％ ③TdP发生与QT延长不呈比例，且无规律 ④从上世纪80年代后已淡出治疗 (2)普酰胺(ⅠA) ①上世纪50－60年代治疗室律失常的主要药物 (口服或静脉) ②因其代谢产物N-乙酰普酰胺(NAPA)具Ⅲ类作用，延长 QT，亦能诱发TdP ③目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流动力学 稳定的VT ④长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失) ，口服制剂 临床已停用 (3)双丙吡胺(ⅠA) ①上世纪70年代用于AF治疗 ②有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用， 造成尿潴留、口干 ③也能延长QT，诱发多形性室速 ④在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床 (4)利多卡因(ⅠB) ①上世纪70年代后是抗室律失常的主要药物 ②上世纪90年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及 胺碘酮； 在MI室速治疗中未见总体死亡率↓ [RR1.06(95%CI 0.89-1.26)p0.5] ③在MI、HF、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因 ④室律失常、猝死治疗指南为Ⅱb级推荐 (5)美西律和苯妥英钠(ⅡB) ①美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大 ②美西律在室速、猝死防治中无地位 ③苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注 用于洋地黄过量引起的双向性VT 也用于低K+引起的多形性VT可能有效 (6)普罗帕酮、氟卡尼(ⅠC) ①国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国 市场 ②普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断VT)和负性肌 力作用 ③明确规定不能用MI、HF、室内传导障碍者 ④仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、 中止阵发性室上速、特发性室速 (7)索他洛尔(Ⅲ) ①非选择性?受体阻滞(40mg Bid)伴Ikr阻滞(80mg Bid) ②可用于AF窦律维持和猝死的二级预防 ③TdP发生率2－8％ ④实际应用已很少 (8)依布利特(ibutilide)(Ⅲ类AAD) ①选择性Ikr阻滞，增加复极离散 ②TdP诱发率2.5-6％ ③静脉用于AF复律 ④心电监护下限在医院内使用 (9)胺碘酮(Ⅲ类AAD) ①90年代已占了AAD处方的30－70％，提升了抗心 律失常治疗中地位 ②AF复律维持窦律，MI、心肌病、HF中心律失常 治疗的相关指南均推荐了胺碘酮 ③基本上无促心律失常作用 ④不带负性肌力影响 ⑤除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访 (10)?受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)，快速心律失常治疗基本用药 ①提高致颤阈值，减少VF发作 ②拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VF ③MI、HF中常规应用，降低了猝死率 ④ICD中常规应用减少了电风暴 ⑤加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、 普罗帕酮、美西律等合用 ⑥无促心律失常作用倾向 (11)异搏定、地尔硫卓(Ⅳ) ①异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路 折返AV-RT也不建议应用 ②原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用 ③地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在?阻滞剂效果不 好时才应用 2. 正确地应用胺碘酮 (1)应用指征 ①口服制剂 为了远期治疗 ⅰ目的：△维持窦律 △减少危及生命的室律失常 △防止电风暴