南京大学优秀中青年青年境外研修计划申请表.doc

南京大学优秀中青年教师境外研修计划申请表 申请人姓名： 推荐单位： 填表时间： 一、推荐人选简况 姓 名 性别 出生年月 现工作单位 最终学位 取得时间 授予国家或地区、学校和专业 参加工作时间 进校时间 党政职务 现任专业技术职务 任职时间 从事专业及 研究方向 国家和省、学校人才工程计划入选情况 （注明人才工程计划名称、入选年度） 是否博、硕士导师 联系电话 手机 国内接受高等教育或进修经历 起止年月 在何校、何部门学习何内容，获何学位/证书 境外学习/工作经历 起止年月 学习/工作所在地区/单位名 经费来源 在外身份 学习/从事专业 国内工作经历 起止年月 在何地、何单位、何部门工作，任何职务 研修国家或地区、研修单位、研修学科联系落实情况（在□内打√） □ 已联系落实，并收到研修单位邀请函。研修国家或地区 ，研修单位名称 ，研修学科（专业） □ 正在联系，拟联系国家或地区 ，拟联系研修单位 ，拟研修学科（专业） 外语水平情况 （在□内打√） 第一外语语种 □ 外语专业本科及以上毕业 □ 近10年在同一语种国家留学一学年（8-12个月）或工作一年及以上 □ PETS5考试总成绩 ，听力 ，考试日期 □ 在教育部指定出国留学人员培训部 参加英语培训并获得 级班结业证书，培训时间 □ 暂未达到规定要求 计划境外研修时间 自 年 月至 年 月，共计 月。 其中自 年 月至 年 月利用 资助出境研修。 二、 二、近五年（以遴选当年12月31日为计算截止期，下同）承担的主要教学、科研项目情况 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 批准立项部门 参加类型 本人排名 注：“参加类型”指本人系主要负责，还是参加者。 三、近五年发表或出版的重要论文、论著情况 序号 论文、专著名称 发表时间 学术期刊或 出版社名称 卷/期/页 收录情况 本人排名 注：如本人系通讯作者请在“本人排名”栏中注明 四、近五年取得专利情况 序号 专利名称 专利类型 批准时间 本人名次 批准号 已取得效益 五、近五年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别、等级 授奖部门 获奖时间 本人排名 六、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 研修计划 研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要尽量明确具体时间节点的研修安排。 预期成果 七、申请人承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守《南京大学优秀中青年教师境外研修计划实施办法》及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。 申请人签字： 年 月 日 八、单位推荐意见 （包括申请表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后的教学、科研工作要求等） 院长（系主任）签名并盖章： 院（系）党委书记签名并盖章： 年 月 日 年 月 日