重症哮喘课件1.ppt

Bill Busse 重症哮喘的诊断与治疗 支气管哮喘的定义 支气管哮喘的定义要点 支气管哮喘是一种气道慢性炎症。 有多种炎症细胞、炎性介质和细胞因子参与。 气道高反应性是哮喘的主要特征。 气流受限广泛可逆 抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则。 哮喘病的危害 反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君 变应原或其它致喘因素持续存在； β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”； 情绪过分紧张； 有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。 支气管哮喘的临床表现 哮喘的症状 发作性喘息和呼吸困难（episodic wheeze and breathlessness）：呼气性，有哮鸣音。 特点：反复发作性，可逆性,可有诱因。 咳嗽、咳痰 胸闷（chest tightness）和胸痛 粘膜过敏症状 哮喘的体征 一般体征 呼气延长和双肺哮鸣音（wheezing） 肺过度膨胀体征（hyperinflation） 呼吸肌疲劳表现 重症哮喘的体征 实验室检查（1） 血常规检查：嗜酸性粒细胞增高 痰液检查：嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann 螺旋体）、哮喘珠（laennec珠） 胸部X线检查： 血气分析：低氧血症、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒 实验室检查（2） 呼吸功能检查：可逆性阻塞性通气功能障碍：FEV1?、 FEV1/FVC％?、峰流速（PEF）?、PEF变异率?、 支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、运动试验阳性 免疫学检查：IgE?、痰液IgE?、ECP? 、过敏原试验阳性 诊断标准（临床诊断） 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 诊断标准（实验室诊断） 症状不典型者: 应至少具备以下一项试验阳性。 (1）支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性，FEV1增加15％以上， 且FEV1增加绝对值200ml； (3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20％。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 急性重症哮喘的诊断 概念：哮喘持续状态（status asthmatics）:哮喘发作持续24小时不缓解,现称重症哮喘发作。 分类：急性严重哮喘 急性窒息性哮喘 重症哮喘的诊断标准  急重哮喘的判断指标 1．气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症 2．脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清 3．心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”。 鉴别诊断 心源性哮喘 慢性支气管炎 上呼吸道阻塞 支气管内膜结核 支气管肺癌 支气管腺瘤致“类癌综合征” 变态反应性支气管肺曲菌病 外源性过敏性肺泡炎 反应性气道功能障碍综合征 急性细支气管炎 过敏性肉芽肿（丘施综合征） 全球哮喘防治创议(GINA 2003年) 速效吸入型?2受体激动剂 短效口服?2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 糖皮质激素的平喘药理 抑制炎症反应过程 抑制过敏反应，介质释放 提高?2受体功能 降低血管通透性 抑制M受体功能 其它 根据病情轻重选择长期药物治疗方案 阶梯治疗方案 （stepwise approach to asthma therapy） 降低清除率 甲亢 心、肾功能不全 低氧血症、高碳酸血症 女性、肥胖 老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食 急性发热，病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药 氯霉素 口服避孕药 糖皮质激素治疗-如何选择 选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素: 抗炎疗效 起效、达峰时间 药物半衰期,维持时间 医疗费用 糖皮质激素治疗-如何选择 常用药物： 口服：甲泼尼龙(美卓乐?)、泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲泼尼龙(甲强龙?) 、琥珀酸氢化可的松 尽量不用/少用地塞米松 雾化吸入治疗的优点 局部高效: 药物沉积时间长；吸入肺