我国省内异地就医管理服务现状研究-论文.pdfVIP

第二章 我国省内异地就医管理服务 　 现状研究 ２００９年新医改以来， 改革和完善异地就医管理服务机制成为新 一轮医药卫生改革的重要内容之一。 实现省内医保系统联网结算， 逐步解决省内跨地市异地就医问题是异地就医管理服务机制的重要 层次之一， 也对实现全国异地就医联网结算具有重要的参考价值。 为此， 本章归纳我国省内异地就医管理服务的发展历史， 描述省内 异地就医联网结算机制现状， 阐述当前省内异地就医实时结算平台 的实现机理和方法， 分析省内异地就医的典型案例， 归纳当前模式 的优缺点， 并进行讨论。 一　 省内异地就医管理服务的发展历史 我国省内异地就医管理服务的发展经历了两个明显的阶段。 （一） 第一个阶段： 未建立省内异地就医管理平台阶段 这一时期的大致跨度应从各地建立职工医保制度起到２００９ 年新 一轮医改启动。 这一时期内， 各省对于省内异地就医管理服务缺乏统一部署。 当时， 异地就医管理服务最主要的模式是垫付报销模式， 即参保者 第二章　 我国省内异地就医管理服务现状研究 　 ２３ 在异地就医需要向参保地医保部门申请， 审核通过后到异地就医， 个人先行垫付费用， 事后持相应票据回参保地报销。 这一模式存在 诸多问题， 包括异地就医行为监管难， 费用报销审核难， 管理成本 高、 效果差， 异地就医人员垫付费用高、 报销周期长， 参保人员个 人负担较重， 等等。 垫付报销制的种种缺陷使异地就医管理服务机制改革日益迫切。 参保人方面： 一是垫付报销制下， 看病难、 报销难； 二是就医地、 参保地待遇和政策不同， 导致异地就医贵， 负担重。 医保基金监管 方面： 一是异地就医未纳入信息系统网络监控； 二是难以核对病历 和票据的真假； 三是费用未纳入总额控制， 管理风险大。 当然， 当时许多地市和县 （区） 通过自发的方式探索各种模式 的异地就医管理服务模式。 主要模式包括： 参保地医保经办机构与 其他统筹地区医疗机构直接实现信息系统连接的点对点模式； 参保 地医保经办机构和就医地经办机构签订协议， 委托就医地经办机构 代为提供报销服务的委托报销模式。 这一时期也有省级层面统一部 署的异地就医实时联网结算的尝试， 如福建省自２００１年采取持卡 报销模式， 很快就出现了异地刷卡的问题， 因此福建省从２００２ 年 就开始探索省内异地就医联网结算， 成为最早实现省内联网结算的 省份。 （二） 第二个阶段： 快速推进和实现省内异地就医联网结 算的阶段 随着基本医疗保险覆盖范围的快速扩展， 特别是人口流动日益 常态化， 异地就医问题日益凸显。 为解决好异地就医问题， 结合新 一轮医疗卫生体制改革， 中央和相关部门出台了一系列政策， 开启 了省内异地就医的新时代。 ２００９ 年人社部和财政部制定了 《关于基 本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》 （人社部发 〔２００９〕 １９０ ２４　 异地就医管理服务机制研究 号）。 文件规定： 完善医保关系转移接续办法， 解决流动就业人员的 异地就医问题； 提高医保统筹层次， 解决城市范围内所辖县 （区） 异地就医问题； 推行省内联网结算， 解决省内不同城市异地就医费 用结算问题； 鼓励区域经办协作， 探索解决跨省异地就医结算问题。 之后， 各省都开始推动省内异地就医实时联网结算工作。 按照人社 部社保中心统计数据， 截至２０１４ 年末， 省内异地就医层面， ２２个省 份实现了省内异地就医直接结算， ２８个省份启动了省内异地就医结 算平台。 二　 省内异地就医联网结算机制现状 省内异地就医联网结算机制的实现模式大致包含如下几种。 最为主流的方式是省内异地就医联网结算平台方式。 省级医保 经办部门建立异地就医结算平台， 各统筹地区以星型结构与该平台 连接， 实现信息和资金的互联互通。 这是使用最多的方式， 也是省 级医保经办部门主导的方式。 除此之外， 临近城市之间、 省内非省会城市与省会城市之间往 往采取点对点延伸医药机构定点的方式， 将统筹区外 （或省会） 的 部分定点医疗机构纳入参保地定点医药机构。 这些医疗机构的管理 和服务都与统筹区内医疗机构一致。 如山东东营市将滨州市的相关 医疗机构纳入定点医疗机构， 实现联网结算； 又如江苏盐城市在 ２０１３年