放射科影像报告书写规范.pptVIP

选择正确参照组织的意义 选择肌肉或脑组织作为参照物 T1WI高信号，T2WI低信号 提示可能含有黑色素 这才是真正的含黑色素的黑色素瘤 MRI信号强度准确描述 描述常见的问题 长、等、短T1，长、等、短T2 T1WI上低信号未必是长T1 T2WI上低信号未必是短T2 T1WI低信号，T2WI高信号 多数病灶均为此表现，难以反映组织特征 准确描述的基本方法 直接描述组织信号高低，不写长/短T1/T2 组织信号高低的描述有正确的参照物 高信号可分为（稍高、中等高、明显高） 低信号可分为（稍低、中等低、明显低） 可也直接描述与某代表组织成份信号一致 如单纯肝囊肿可描述为脑脊液样或水样液体信号 密度/信号强度的描述 病灶强化的描述 强化的程度 参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比 强化程度（与对比剂血药浓度有关） 无强化，轻度强化（CT值增加30Hu以下） 中度强化（CT值增加30-60Hu） 明显强化（CT值增加超过60Hu） 等血池强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔） 不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同 勿用未见明显强化等意思含糊不清的描述 强化均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述 强化模式（多期增强） 渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等 强化程度的描述 病灶周围的描述 病灶周围其他组织及器官 病灶所在脏器的背景 淋巴结 其他器官 描述内容 有无受累 有无推移、变形 有无其他病灶 影像诊断 影像表现的总结，影像检查的结论 临床医生及患者通常只看这部分 具体内容及原则 回答临床问题 多种疾病时结论顺序 定位诊断 明确定性诊断 不明确定性是的可能诊断 病变程度（肿瘤分期） 建议 与以往检查的比较 影像诊断 回答临床问题 针对临床诊断及提出的检查目的 报告应回答临床问题 没有发现临床拟诊的疾病，也要回应 如临床拟诊胰腺肿瘤 MRI增强扫描胰腺表现正常 诊断提示：胰腺未见异常 影像诊断 多种疾病的诊断顺序 按疾病的重要程度先后排列 格式 每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头 最后一条诊断以句号结尾 其他诊断以分号结尾 举例 1、肝S5肝细胞癌（LI-RADS 5）； 2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾肿大； 3、右肾上极囊肿。 影像诊断 定位诊断 首先要做到，也必须要做到 每类/每个病灶都要做出定位诊断 与影像描述一致 切忌左右错误等严重的定位问题发生 影像诊断 定性诊断 典型病灶给出明确定性诊断 如典型的肝8段海绵状血管瘤 --直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤” --而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤” 不典型病灶 给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列 同一病灶，可能诊断不超过3个 尽可能按标准化报告系统进行病灶分类 BI-RADS，PI-RADS，LI-RADS 影像诊断 病变程度判断 通常指肿瘤分期 原发病变的范围、深度 淋巴结 远处器官 与临床分期标准一致 影像诊断 给临床的建议 尽可能明确 尤其需要增加其他影像检查时 如“建议MRI普美显增强扫描” 一般不建议治疗方法或有创检查 不能给出模棱两可的建议 如“请结合临床进一步检查” 影像诊断 与以往检查的比较 有以前相同或类似检查时，都应进行比较 每一诊断都应进行比较 不能比较需说明原因 比较的格式（例：本次腹盆CT增强检查） 与2014年2月17日腹部CT比较： 1、肝S8肿块，新出现，考虑转移瘤； 2、右肾上极囊肿，大致同前； 3、子宫肌瘤，前次腹部CT未包括盆腔，无法比较。 5、报告完成人及完成时间 报告完成人 常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论 需要初级医师书写报告并署名 中级职称以上医师审核修改报告并署名 审核报告医师必需签名（手写或电子签名） 报告再次修改，审核医师署名为最后修改者 各次报告修改，在RIS上必须有修改记录 报告完成时间 由RIS自动生成 要求有年、月、日、时、分 六、影像学报告的质控 影像报告质量是医院医疗质量的重要组成部分 加强影像报告质控 有助于提高影像诊断水平 有助于住院医师的培养 有助于提高医疗质量 放射科的影像报告三级质控方案 审核医师评估一线医师的全部报告，在RIS完成 质控专家每月抽查审核医师的报告质量 科室质控小组每季度抽查质控专家的质控质量 影像报告质量纳入绩效考核 放射科报告质控标准 评估项目 22项（详见附表） 另有10项一票否决项（详见附表） 报告评估等级 优秀：各项标准均合格 良好：一般项目不合格在3项以内 基本合格：一般项目不合格4～7项，或漏诊非重要疾病 不合格：出现一票否决项，或其他项目不合格达8项及以上 基本合格或不合格必须在评估表中指出具体原因 放射科报告质控表 放射科报告质控表 放射科报告质控标准 一票否决项 病人信息与图像不符 病变定位严重错误，如左右侧错误等