珠海市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可并联审批申请表 - 深圳.doc

施工许可编号： 珠海市房屋建筑和市政基础设施 工程施工许可申请表 （并联审批） 项目名称： 项目地址： 建设单位（公章）： 单位地址： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、申请单位承诺 申请单位承诺： 本次申请所提交的全部材料内容均为真实，如有任何虚假，受理机关可以终止许可；如因虚假内容引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 严格遵守国家、广东省、珠海市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合监督工作，如存在违法违规行为，自愿接受有关行政处罚。 申请单位（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日 （所有申请单位的法定代表人均应签名并加盖单位公章） 二、本次申请施工许可项目概况 建设形式 □新建 □改建 □扩建 □续建 合同开工日期 合同造价 万元 合同竣工日期 建设规模 房屋建筑面积： m2 类别：□住宅 □厂房 □公共建筑 □其他 市政工程：长 米；宽 米； 类别：□道路 □管道 □其他 技术指标 建筑层数栋数 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋 最大高度 米/栋 最大跨度 米 结构 类型 基础 基坑开挖深度 米 上部 基坑开挖面积 平方米 其他与承包人资质证书许可的 承包范围相关的技术指标 建设用地批准书证号 建设工程规划许可证号 施工图审查合格号 整顿办批准文件号 涉外安全审查意见表号 发包形式 □直接发包□邀请招标 □公开招标 保函 □支付保函 □履约保函 □工资支付保函 三、本次申请施工许可项目范围 地基与基础 工程 □ 消防工程 □ 幕墙工程 □ 基坑支护工程 □ 燃气工程 □ 通信工程 □ 主体结构工程 □ 通风空调工程 □ 智能化工程 □ 屋面及防水 工程 □ 电梯工程 □ 室外环境工程 □ 建筑给排水 工程 □ 装饰装修工程 □ 市政道路工程 □ 建筑电气工程 □ 门窗工程 □ 市政管道工程 □ 其他 四、项目质量、安全管理机构 建设单位 单位名称（公章） 法定代表人 单位联系电话 项目负责人 姓名 联系电话 职务 送样见证人 （须是建设单位驻工地代表或建设单位委托的监理单位驻工地监理员） 姓名 见证员证编号 职务 联系电话 施工总承包单位 单位名称（公章） 资质证书编号 单位联系电话 安全生产许可证 编号 有效期限 至： 年 月 日 注册建造师 （项目经理） 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 施工专业分包单位 单位名称 分包专业 造价 监理单位 单位名称（公章） 资质证书编号 单位联系电话 项目总监 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 项目主要监理人员 姓名 专业 职称 编号 联系电话 设计单位 单位名称 资质证书编号 单位联系电话 注册建筑师 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 注册结构师 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 勘察单位 单位名称 资质证书编号 单位联系电话 注册岩石工程师 姓名 注册证书编号 专业 联系电话 五、说 明 1、本表一式五份，建设局、造价站、质检站、安监站、散装办各存一份； 2、本表须使用黑色墨水打印，签名须使用黑色墨水笔书写，字迹要求工整清晰； 3、受理之后向申请人出具受理回执以及散装水泥基金、墙改基金、劳动定额测定费、建设工程质量监督费、建筑意外伤害保险费的缴费通知； 4、核准之后申请人应当持受理回执以及散装水泥基金、墙改基金、劳动定额测定费、建设工程质量监督费、建筑意外伤害保险费的缴费票据（银行进帐单或收据、发票）领取《施工许可证》及有关