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抗菌药物分类 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 特殊生理屏障对抗菌药物分布的影响 抗菌药物的不良反应 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染（SSI)及术后可能发生的全身性感染。 病人因素：高龄（年龄70）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。 术前处理：术前住院时间过长、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。 手术情况：手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。 ★ 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 ★ 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 ★ SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 ★ 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 ★ 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌) 。 ★ 头、颈、胸腹壁及四肢的手术，常见病原菌是葡萄球菌。 手术野为无菌部位，局部无炎症，无损伤，且不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 即：一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术，原则上不预防使用抗菌药物。 ★ Ⅰ类切口手术，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 ★ Ⅱ类切口（清洁-污染）手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术，需预防用抗菌药物。 ★ Ⅲ类切口（污染）手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，需预防用抗菌药物。 ★ 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。 肌注、口服给药存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织中的药物浓度，不宜采用。 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 对于手术前已经感染的患者：按治疗性应用的原则而定。 外科手术预防用抗菌药物的选择 ★二代头孢菌素类 对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防用药。 ★氨基糖苷类 有耳、肾毒性，不主张预防用药。 ★喹诺酮类药物 抗菌谱不够平衡（抗G-杆菌强，抗G+球菌弱，但四代喹诺酮类除外），易产生耐药性，一般不宜用作预防，但泌尿系手术尚可考虑。 ★大环内酯类 属抑菌剂，一般不作为手术预防用药。 ★多肽类 一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。 ★碳青霉烯类 一般不适用于手术预防用药。 ★对β-内酰胺类过敏者 针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。  胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 －氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等 血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑脊液 炎症时血脑屏障通透性可增加 骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素、林可霉素、克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。 前列腺分布：氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类在前列腺液或组织中可达