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12例内镜引导下鼻咽清创术患者护理 　　【摘要】总结了12例鼻咽癌放疗后鼻咽坏死患者在鼻内镜引导下进行鼻咽清创术治疗的护理经验。通过术前周密的准备及充分的麻醉、术中熟练的操作配合、特别是术后精心护理及有效的康复指导，本组患者中4例鼻咽坏死完全修复，7例临床症状如头痛、鼻恶臭味及反复出血等均得到不同程度的改善，1例鼻咽坏死严重者因鼻咽大出血死亡。 【关键词】鼻咽癌；组织坏死；内窥镜；清创术；护理 【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0137-02 鼻咽癌是我国华南地区最常见的一种恶性肿瘤，目前以放射治疗为主结合化疗药物治疗是鼻咽癌主要的有效治疗手段。鼻咽癌患者放化疗后5年生存率为50%左右，而I期患者可达到90%以上[1]，但鼻咽癌放疗后的反应较多，而鼻咽坏死是鼻咽癌放疗后一种较为特殊的放疗后遗症，患者症状表现为鼻内散发恶臭味，并有剧烈头痛、消瘦，影响患者的生存质量，严重者甚至出现致死性鼻咽大出血。感染在鼻咽坏死过程中有重要的作用[2]。既往鼻咽坏死的主要治疗手段是抗感染、鼻咽局部用药等内科保守治疗，但疗效欠佳，大部分患者预后较差，其主要原因是治标不治本，不能彻底清除坏死组织，从而无法从根本上控制鼻咽局部感染，Cuida等[4]报道对放射性鼻咽坏死的处理，除全身应用抗生素外，局部彻底的清创及术后的护理是极为重要的。近年来，随着鼻内镜技术的推广应用，我科自2008年6月至2009年12月采用内镜下行鼻咽清创术治疗鼻咽癌放疗后鼻咽坏死12例，通过医、护、患的密切配合及精心的护理，取得了?意的疗效，现报告如下。 1 临床资料 本组12例患者中，男9例，女3例，年龄31～65岁，平均（42.0±8.5）岁。全组病例放疗前均在我院经病理确诊为鼻咽癌后接受常规外照射，全程放疗剂量为66～70Gy。其中1例采用过调强适形放疗；5例接受过二程放疗。6例患者放疗后3―12个月逐渐出现反复鼻衄、涕血，全部患者均有鼻恶臭味和持续性头痛症状，鼻内镜检查下见鼻咽部被大量痂皮或粘稠脓性分泌物覆盖，呈淡黄色棉絮状，伴有恶臭味（见图1、2），患者中2例甚至可见到颅底骨质坏死，所有患者在当地行抗感染等保守治疗后症状无明显改善。 图3鼻咽清创术后5个月复查 本组12例患者采用内镜下鼻咽清创术并联合应用抗厌氧菌的甲硝唑，再配合有效的护理，一周后持续剧烈头痛及鼻内恶臭味症状均得到不同程度的缓解，生活质量明显有所提高，4例患者鼻咽黏膜完全上皮化（见图3），但有1例咽旁组织缺损严重者于鼻咽坏死出现后8个月因突发鼻咽大出血死亡。 2 经鼻内镜鼻咽清创术方法 我科鼻内镜型号为FUJ1NON―ER―270T。患者取舒适坐位（专用坐椅），头靠垫枕，术前用1%地卡因液及呋嘛滴鼻液喷雾双侧鼻腔黏膜2～3次，每次3min。充分麻醉收缩鼻甲后选用00鼻内镜从一侧鼻腔经下鼻道或中鼻道进镜，用碘伏消毒另一侧鼻前庭，在内镜视野下先用鼻咽活检钳钳取坏死组织，以供作细菌培养和药物敏感试验。然后用鼻咽活检钳从同侧或另一侧鼻腔下鼻道置入鼻咽部，在内镜视野下清除坏死组织，术中要谨慎小心操作，清除坏死组织时不要强行牵拉，以防引起大出血。当00镜难以看见坏死灶时，可以换用300或者700镜，直至露出新鲜创面为止，必要时一周后再行鼻咽清创术一次。术后加强局部及全身护理。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 鼻咽癌患者经过长时间的放疗，再加上剧烈头痛、鼻内有恶臭味，已给患者身心带来严重的不良影响，此时再行手术治疗，患者心理负担明显加重，均出现紧张、焦虑、抑郁等不良情绪[5]，担心是鼻咽癌复发或术后会导致复发。因此护士在术前应评估患者、了解患者的心理需求，耐心回答患者提出的问题，向患者介绍手术的目的、方法和疗效及注意事项，并告知在操作过程中患者可能获得的感受，消除术中恐惧、焦虑情绪，讲解术中该如何配合及术后的注意事项，讲解鼻咽坏死不是鼻咽癌复发，手术治疗后也不会导致癌的转移或复发，介绍鼻咽坏死行鼻咽清创术后治愈的先例，同时嘱其家属多陪伴关心患者，使其保持乐观情绪，积极配合治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。 3.1.2 术前准备 （1）协助医师完善术前各项常规检查；（2）检查并消毒鼻内镜及吸引器装置，使之保持最佳工作状态。备好电视显像系统、灭菌鼻咽活检钳及枪状镊、一次性治疗碗2只（1只内装麻黄素椎形棉球、1只内装酒精纱布）、细菌培养瓶、急救箱等，以备及时供应，保证手术顺利进行。 3.2 术中护理 内镜视野下清创术需用鼻咽活检钳一钳一钳地钳取坏死组织（如图2），所需时间较长，护士应耐心并有爱心地安慰患者，以缓解其紧张情绪，并指导患者全身放松用鼻呼吸，使鼻咽部充分暴露于显像视野下，利于操作