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27例不典型肺结核影像误诊研究 　　【摘要】 结核病在本世纪仍然是严重危害人类健康的传染病，在我国每年发病人数位居全球第二，近年来，随着人口流动性的增加，结核病疫情呈上升趋势，并出现患者年轻化，临床及影像学表现不典型及耐药性等特征，给诊断及治疗带来了一定困难，现将我自2004年以来曾误诊的27例不典型肺结核患者的资料分析总结如下。 【关键词】 不典型肺结核；影像；误诊；分析 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.234 文章编号：1004-7484（2013）-11-6331-02 1 资料与方法 1.1 一般资料 肺结核27例，男17例，女10例，年龄17岁-78岁。临床表现咳嗽咳痰l2例，发热乏力、盗汗19例，胸痛6例，咯血3例，无任何临床症状，查体偶尔发现10例，有2例患糖尿病。 1.2 实验室检查 血常规白细胞数升高13例，最高为22.1×109/L，白细胞数正常10例；白细胞数减少4例。贫血7例，血沉增快13例，最快110mm/h。痰查抗酸杆菌阳性14例，结核菌素试验强阳性2例，纤维支气管镜刷片抗酸杆菌阳性5例，血结核抗体阳性11例。 1.3 胸部影像学检查方法 27例均拍正侧位胸片和CT扫描，4例做增强扫描，5例做纤维支气管镜检查。采用Philips Tomoscdn螺旋CT扫描机，层厚1.0cm，层间距1.0cm，部分病例于病灶结节处行3.0mm薄层扫描，4例行增强扫描。 2 结 果 27例主要影像学表现为：左肺上叶前段实变2例、右肺上叶尖后段实变2例、右下肺多发实变1例；两肺中下野弥漫分布粟粒结节2例；左肺中叶片状密度增高影3例；右中下肺片絮状高密度影5例（伴厚壁空洞3例）；左上肺前段块状阴影1例，右基底段肿块阴影1例；两肺CT正常1例，仅表现为纹理增粗；肺门淋巴结核3例，位于右肺门2例，左肺门1例，表现为肺门旁边缘光滑的肿块，其中2例可见斑片状或结节状影。纵隔淋巴结核2例，其中1例有斑片条索状影，l例有淋巴结钙化。结核瘤4例，位于右肺尖部1例，右上叶前段、下叶后基底各1例，左舌叶l段，下叶基底段l例，病灶边缘及周围3例有浅分叶，2例周围有毛刺，3例周围有斑点状影，小片状卫星灶。结核性胸膜炎3例，双侧胸腔积液2例。 3 讨 论 肺结核病主要由结核分枝杆菌在肺内引起的慢性肉芽肿性感染，当结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于结核菌量、毒力大小与机体免疫力状态不同，在肺内引起不同类型的病变。肺结核基本病变的性质分为渗出性、增殖性及变质性病变，特点是干酪样坏死和钙化[1]。成人肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，对于发生于好发部位的、有典型影像学表现的肺结核诊断一般不难。近几年来，肺结核发病情况、临床表现及发病部位、X线表现较以前有所不同，诊断较为困难。本组27例患者无肺结核的典型症状，仅表现为全身或呼吸道症状，如发热、咳嗽或咯血等，部分患者无症状。归纳、总结27例病例主要有以下影像学表现，大片实变型：一段受累2例，两段以上受累4例，表明病变可呈多段或跨叶分布，增殖性或干酪性肺结核均可呈肺段或肺叶阴影，密度可均匀或不均匀。但灶周其内叶、段支气管通畅，这是结核直接蔓延及经血液、淋巴或支气管播散所致，与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所引起病变相对局限，不跨叶分布。肺大叶实变型肺结核，为结核性渗出肺泡炎，密度可不均匀，并可出现空洞和播散，应与大叶性肺炎相鉴别，如形成空洞，有液平，周围可见大片炎性病变，应与肺脓肿鉴别。支气管肺炎型：表现为肺下野呈斑片状或结节状影，部分融合，分布较广泛。肺内结节型或肿块型：此型边缘较光滑，有浅分叶，部分伴“卫星”灶，主要病理为纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖性肺结核灶，如边缘有触角状突起或长纤维条索的干酪增殖结节融合，可呈分叶，但浅而光滑；而肺癌毛糙的边缘和浅分叶则是由癌细胞向四周不等速浸润生长所致，其中结核瘤多位于上叶前段、中叶、舌叶或下叶基底段，直径3cm，出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象为不典型结核瘤的表现，易误诊为肺癌，而其密度不均，常见钙化，新月形空洞卫星灶、灶周围肺气肿，有助于结核瘤的诊断；肺门或纵隔淋巴结增大（伴肺不张2例）：2例均有肺的体积缩小，结核性淋巴结肿大直径多2cm，增强扫描者可见淋巴结环形增强，具有特征性，需与转移性淋巴结、结节病、恶性淋巴瘤相鉴别。空洞：本组4例空洞性肺结核，伴感染2例，均见“卫星灶”，内壁光滑，1例见有浅液平，洞壁均光整，无结节状改变；而空洞型肺癌洞壁厚薄不均，内有不光整不规则的软组织结节，合并感染时可见液平；结核空洞内含物时易与肺癌混淆。结核结节边缘光整，可钙化；肺脓肿边缘较模糊，壁厚、液平深，可有分隔，临床可见咳出大量鱼腥味脓痰。另外本组粟