2011肝衰竭诊疗指南概论.pptVIP

2011肝衰竭诊疗指南精要 龙游县人民医院 ICU 卢军 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 我国常见的肝衰竭病因 肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒 巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、肠道病毒等 药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚 抗代谢药、化疗药物等 乙醇、毒蕈等 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症、血吸虫病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 我国肝衰竭少见病因 代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、先天性胆道闭锁 其他 创伤、辐射等 分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类(表4)： 1、急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、 2、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、 3、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute—on—chronic liver failure，ACLF) 4、慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF 2周内II度-------15天~26周--------慢性 分期1 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1． 早期 (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。 (2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥ 17lumol／L或每日上升≥17.1 u mot／L)。 (3)有出血倾向，30％凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40％。 (4)未出现肝性脑病或明显腹水。 分期2 中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 或(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％PTA≤30％。 猜猜分期3标准？ 分期3 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。 (1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 (2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。 (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。 诊断 四大临床诊断+组织病理学诊断 关联性不明确。要肝穿刺明确。 以HBV的例子了解： 1急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2／3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。 2)亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细小胆管增生和胆汁淤积。 3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 肝衰竭诊断格式 完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如： (1)药物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期) (4)肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭 (5)亚急性肝衰竭(早期) 原因待查(入院诊断) 原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号) 肝移植治疗 肝移植+（HBV/HCV）病毒再感染治疗+支持治疗+并发症治疗等 1．适应证（简单） (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 (2)各种类型的终末期肝硬化。 肝移植禁忌症 禁忌证 (1)绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染。②肝外有难 以根治的恶性肿瘤。⑨难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。 (2)相