经皮椎间孔镜技术的临床教学与培训李长青周跃第三军医大学新桥.docVIP

经皮椎间孔镜技术的临床教学与培训 李长青 周跃 (第三军医大学新桥医院骨科，全军腰椎退变性疾病微创外科治疗中心，重庆，400037) 【摘要】经皮椎间孔镜技术是近年来新兴的微创脊柱外科技术之一。作为国内开展此项技术最早的单位之一，第三军医大学新桥医院骨科每年接收100名以上的国内医师进行该项技术的临床教学与培训。文章从强化基础解剖知识、掌握基本操作技术、遵循循证医学原则，制定个性化治疗方案、加强疼痛管理，做好医患沟通等四个方面总结了临床医师经皮椎间孔镜专项技术培训的教学经验。 【关键词】经皮椎间孔镜技术；循证医学；继续医学教育 经皮椎间孔镜辅助下腰椎间盘切除术是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的。在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，将直径7.5mm 的手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内置入，并在内窥镜可视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物。由于手术在局麻下操作，手术中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构，对腰椎稳定性无显著影响，不需要牵拉神经根和硬脊膜囊，对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点[1]。是近年来新兴的微创脊柱外科技术之一。随着在国内的引进和开展，该技术正逐渐为我国脊柱外科医师所接受。作为国内最早开展该项技术的单位之一，我科每年接收100名以上的国内医师进行该项技术的临床教学与培训。现就该专项微创脊柱外科技术的临床教学与培训经验总结如下。 强化基础解剖知识 经皮椎间孔镜技术是经腰椎侧后方入路进入椎间盘或椎管，对于大多数脊柱外科医师而言，该入路并非临床常用，因此，相关解剖关系相对陌生。故熟练掌握手术入路的相关解剖知识是学习该项技术的基础和关键。首先明确“安全线”概念，即腹腔脏器组织与脊柱的对应关系。通过大量的影像资料学习，发现俯卧位后腹腔脏器组织均位于横突连线腹侧，因此将侧位片上横突连线确定为“安全线”，在此线背侧进针穿刺是安全的，不会伤及脏器组织。其次要掌握椎间孔的解剖结构，包括出行神经根、椎间盘、关节突、硬膜囊、行走神经根等的对应关系，理解Kambin三角－安全三角的概念。 在此基础上，形成完整手术路径三维空间的解剖关系，借以判断穿刺过程中病人的疼痛反应是否为穿刺邻近神经等所致，以决定是否需要更改穿刺点或穿刺方向。工作管道安装成功后，通过标本、图谱比对镜下结构，通过PBL模式[2]反复学习、强化解剖知识，做到熟记于心、准确识别，以免误伤邻近重要结构。 二、掌握基本操作技术 经皮椎间孔镜技术通常包括两种术式，分别为Yeung 等[3]介绍的经Kambin 安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS（Yeung endoscopic spine system）技术和Hoogland 等[4]设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除，但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的位置上都有所不同。YESS 技术是经椎间孔内Kambin 安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。手术操作比较安全、简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。Hoogland 等[4]针对YESS 技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级铰除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，将手术工作导管直接置入椎管，在椎间孔内窥镜辅助下，经硬脊膜前间隙直视下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于TESSYS 手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，不但手术工作套管比较容易置入，而且不经范围比较狭小的Kambin 三角进入椎间盘内，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。 综上两种技术而言，YESS技术相对简单、易于掌握，适用于初学者，其适应证也相对狭窄；而TESSYS技术要求高、风险相对较大、掌握难度也较大，适用于深入学习者。 遵循循证医学原则，制定个性化治疗方案 循证医学是指“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,同时结合医师个人专业知识技能和临床经验,考虑患者的价值和愿望,将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”[5]。在熟悉相关解剖知识、熟练掌握以上两种技术的基础上，强调遵循循证医学原则，制定个性化治疗方案。 准确掌握影像学资料信息。认真阅读X片，包括正侧位、动力位片，分析相应的脊柱结构，了解有无侧弯、椎管有无狭窄、髂嵴的高低、横突