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胆囊摘除术 指导老师：刘卫 上台同学：翁慧玲 李曌 郭宇超 徐鲁斌 【解剖基础】 1.肝 体表与位置 右季肋区，毗邻食管，胆囊，下腔静脉，右肾上腺，右肾脏十二指肠上部， 结肠右区 位置复杂，引起其他器官问题，如门静脉高压 图1. 肝脏的毗邻 肝门 第一肝门portal hepatis H shape 中横沟 左纵沟：静脉韧带裂 肝圆韧带 ligamentun teres hepatis and venosum 右纵裂：腔静脉沟 胆囊窝 横沟 出入结构总称 肝蒂 hepatic pedicle 肝左右管 肝门静脉 肝固有动脉左右支 神经 位置 肝十二指肠韧带内，胆总管右 肝固有动脉右前 肝门静脉位于后 方 图2. 第一肝门 第二肝门 肝左右中静脉出肝处 第三肝门 腔静脉沟下面 肝右后游下静脉和尾状叶静脉出肝处 肝段与肝裂 肝静脉系统（肝段间）及Glisson系统（肝段内） 分为8段或者9段 现在肝切除术主要为楔形切除不用完全按照肝段切 肝裂 缺少Glisson系统 分界线 肝韧带 镰状韧带 肝圆韧带 脐静脉 冠状韧带 肝裸区 左右三角韧带 肝内管道 肝门静脉 肝横沟内偏右处分，左恒定右粗短 肝固有动脉 入肝前发左右 迷走肝动脉 多起于胃左或肠系膜上 肝管 肝左右管 尾状叶多汇入肝左管 肝左管平直容易结石 肝静脉 入下腔 淋巴回流 均汇入纵隔后淋巴结，肝炎导致隔炎症或脓胸 神经 左右迷走 腹腔神经丛 右膈神经 右肩放射痛 右膈神经为传入神经 肝外胆道：肝左右管 肝总管 胆囊 胆总管 图3. 肝外胆道系统及毗邻结构 胆囊 gallbladder 10-15*3-5cm 40-60ml 下面腹膜 疏松结缔组织附于胆囊窝 胆囊切除入路！保留浆膜 底体颈管 Murphy症 深呼吸疼痛暂停 颈部Hartmann‘s pouch囊 结石停留位置 胆囊管cystic duct 锐角汇入肝总管 近胆囊端有Heister 瓣 胆囊动脉cystic artery Calot trangle 中 胆囊管 肝总管 肝下面 起于肝右动脉 胆囊淋巴结 特征结构 肝管 肝总管 胆总管 胆总管与胰管汇合后略膨大 成Vater ampulla （hepatopancreatic ） 大乳头处括约肌重要 Oddi sphincter 胆总管括约肌 胰管括约肌 肝胰壶腹括约肌 Vater肝胰壶腹开口 十二指肠降部 纵襞上端 【手术过程】 手术前准备 略 对整个腹壁和胸壁进行消毒并覆盖铺巾，以右上腹肋弓下方为中心用铺巾留 下10*20cm见方的手术区域。用洞巾进行覆盖。 在右侧腹直肌上做一约15cm的垂直切口。两边用拉钩拉开。 看清腹腔内容物后用纱布覆盖小肠、结肠肝曲、胃等部位向下拉伸拓宽手术 视野。在视野中分清肝胆的位置，在有必要的情况下补充切口。 将肝下缘和肋弓一同上体暴露胆囊的位置，在左右肝叶中间的胆囊窝中找到 胆囊。如果腹膜或者肝胆有粘连在此时分开，暴露胆囊体、颈并清楚胆囊管 的大致位置。 顺着胆囊的颈部向近端追胆囊颈，用手术剪和镊子对周