超声报告书写规范超声报告书写规范.ppt

超声报告书写规范 同煤总医院超声科 李海鸣 超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一 超声检查的要求 1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 有关手术的名称和时间 4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。 5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果 6 检查日期、签名。 正常脏器的检查报告 1 脏器的大小、形态、主要测值 2 被膜、边缘 3 实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理 4 空腔脏器壁的厚度、层次 　　５　空腔脏器　　壁厚度、层次 　　６　成对脏器　　双侧对比　 写好超声报告多的条件 　　１ 准确详细的观察、认真记录是前提 　　２ 全面的基础知识、临床知识 　　３ 认知知识 　　４ 动态观察 占位性病变的观察内容 　　　１　有无 　　　２　位置 　　　３　大小　　结节　肿块 　　　４　数目　　单发　多发　融合　彼此孤立　散在 　　　５　生长方式　浸润　膨胀 　　　６　包膜　　　完整　断续　无 　　　７　内部回声　均匀　不均匀　中间破坏 　　　８　后方有无衰减 　　　 ９　 与周围组织的关系　　挤压　推移包绕　累及　粘连 １０　瘤栓 １１　CDFI 良性 恶性d 结论 1 提示或超声诊断 2 须使用规范的名词、名称 3 肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位 按照把握程度依次为： 符合--- 考虑---- 倾向----- -----可能性大 不除外----- 或-----待除外 4 先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。 5 检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查 6 声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。 7 左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。 8 复杂病例要打草稿 签字: 标准格式为 指导医师/检查者本人 * *