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局部麻醉与神经阻滞 第1节 概述 局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。　　 局部麻醉优点在于简便易行、安全性大、病人清醒、并发症少和对病人生理功能影响小。近年来，局部麻醉下配合采用靶控镇静技术的应用，使局部麻醉临床应用得以完善 成功地完成一项局部麻醉，要求麻醉医师掌握局部解剖结构及局麻药药理学知识，并能熟练进行各项局麻操作，另一方面，麻醉医师应加强与病人的沟通，在麻醉前给病人介绍此类麻醉的优缺点，选用的原因及操作步骤，使病人有充分思想准备，从而能够更好配合。 一、 局部麻醉分类 常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉（Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一种形式。整形科医生在吸脂术中应用肿胀麻醉（Tumuscent anesthesia）实际上也是一种局部麻醉技术。 二、局部麻醉的特征 一 与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有其独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对病人生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。 二　　 但是临床上，局部麻醉与全身麻醉往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体病人所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。 三、术前用药及监测 （一）术前用药 　　 局部麻醉前用药主要包括镇静催眠药、镇痛药，抗组胺药及抗胆碱能药等。其主要目的在于消除病人紧张情绪；减轻操作时不适感，尤其在置入穿刺针、寻找异感或使用神经刺激仪时；镇痛催眠使病人遗忘掉围术期经历；并可提高局麻药惊厥阈值。 　　 常规镇静剂量的苯二氮卓类药物及巴比妥类药物并不能达到提高惊厥阈的效果，只有当其剂量足以使神志丧失时方能达到此目的，而此时会出现呼吸、循环抑制，并可能掩盖局麻药试验剂量反应及局麻药如布比卡因心脏毒性的早期症状。 （二）监测 　　 局部麻醉下患者需要与全麻相同的监测手段，诸如心前区听诊器、ECG、无创血压计及脉博氧饱和度仪。更重要的是注意观察潜在局麻药中毒症状，麻醉医师在用药后应经常与患者交谈以判断患者精神状态，若患者出现注意力分散或发音含糊不清时应引起麻醉医师的高度警觉。同时也应该监测阻滞范围，尤其是行椎管内注射神经破坏性药物时。 四、设备 局部麻醉需要准备好穿刺用品及抢救用品。穿刺用品主要包括消毒液、敷料、穿刺针、注射器、局麻药液、神经刺激仪及连接穿刺针与注射器的无菌连接导管。若须连续阻滞，尚需准备专用穿刺针及其相配的留置导管。抢救用品包括麻醉机、面罩、吸引器、通气道、气管导管、咽喉镜及抢救药品。 （一）穿刺针 穿刺针长度与阻滞部位深度有关，穿刺针粗细则与穿刺时疼痛有关，为减轻穿刺时疼痛，尽量选用细的穿刺针，同时短斜面穿刺针较长斜面穿刺针损伤神经机率小。尚有一种绝缘鞘穿刺针在神经刺激仪定位时使用。 （二）神经刺激仪 组成：包括电刺激器、穿刺针、电极及连接导线 （三） B超 明视野操作 五、局部麻醉并发症 （一）局部麻醉药的不良反应 （二）穿刺引起的并发症 1.神经损伤 2. 血肿形成 3. 感染 区域阻滞 围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于健康情况差的虚弱病人或高龄病人。 静脉局部麻醉 肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血带以下部位肢