最新 老年病人麻醉的进展.pptVIP

合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点 通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定 冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转 血压维持水平参照术前平静状态下血压 老年麻醉-挑战之二围术期容量管理 患者男性，75岁，因急性脑梗塞后1月余，半身瘫痪，发现便潜血，以乙状结肠癌诊断入院。 既往患高血压病20年，药物控制治疗。入院 血压140/90mmHg,心率 65次/分。 入院UCG检查：左心室肥厚，二尖瓣轻度反流， EF%：56%，左心室舒张功能减退。 其它化验检查项目正常。 拟行手术：全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。 该病例的血流动力学特点 （1）急性脑梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极易发生血管张力严重降低，血压难于调控； （2）急性脑梗塞后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞 （3）患者高龄以及左心室肥厚，低血压易诱发脏器低灌注性损害甚至衰竭 （4）因血管张力改变导致的低血压，容量管理带来挑战。 如何选择监测手段和指标？ （1）必须选择有创动脉血压监测 （2）如果能够监测血管张力，则更可很好判定血管收缩药物的剂量 （3）血管内容量监测也十分必要，CVP或SVV可以选择 （4）尿量监测可作为循环稳定性的判定指标 麻醉过程中的低血压如何预防和治疗？ 麻醉诱导前行桡动脉穿刺行动脉血压监测 麻醉诱导前补充200?300ml的胶体溶液 事先准备单次使用苯肾上腺素（50?g/ml)和连续输注去甲肾上腺素 麻醉开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素 麻醉诱导用药选择对循环抑制较轻的镇静催眠药物 术中根据SVV或者CVP以及生理量、出血量以及血管张力决定补充容量以及血管活性药物的用量 血压维护与脑梗塞后低灌注性脑缺血损害的预防 急性脑梗塞后大脑自主调节能力损害 脑自主调节压力窗缩窄 围术期低血压易致大脑低灌注 低灌注易致脑缺血性损害甚至急性脑梗塞 脑梗塞后术中血压维护水平参照平静状态血压 小剂量缩血管药物可达到所要求的血压水准 去甲肾上腺素 [0.05?0.1μg/(kg.min)] 苯肾上腺素 [0.5?1.0μg/(kg.min)] 无创脑氧饱和度监测有益于血压的精确调控 无创近红外光谱脑氧饱和度监测可使大脑低灌注及缺血缺氧早期预警成为可能 在心脏外科患者、年轻以及自愿者研究显示： ScO2数值呈现宽范围 心脏外科患者： ScO2: 65?9（47?83） 低于50，术后认知下降以及住院时间延长 志愿者：ScO2: 70?6（58 ?82） ScO2术中显著改变与临床价值 已有的临床研究表明： ScO2 数值降低超过20%，ScO2绝对值低于50，双侧ScO2的差值超过20%，与以下长期预后密切关联： 远期认知功能下降发生率增加； 前额叶损伤； 插管时间延长； ICU以及住院时间延长； 住院花费显著上升 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复以及心肺并发症的预防 老年病人麻醉 前 言 随着社会经济的进步和现代医学的发展，过去40年来健康和寿命已明显延长。 65岁以上，25%-50%一次以上手术治疗 老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。 但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。 心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。 我国人口老龄化趋势严峻 一、解剖和生理的特点 （一）神经系统 1、脑平均重量 , 神经原减少15%-50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质,受体减少 5、精神神经系统功能减退 （二）心血管和植物神经系统 1、心肌间质纤维的增生（纤维化）致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、β受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 8、心室舒张功能减退 （三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸