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剖宫产术及其相关问题 赣南医学院第一附属医院妇产科 谢晓英 剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。 手术指症 　产妇方面 胎儿方面 胎儿母体方面 产妇的指征 再次剖宫产 骨盆内聚 如先天异常、骨折 梗阻性肿瘤 经腹环扎术 阴道重建性手术 瘘修补术后 内科合并症 心、肺疾病、血小板减少症 胎儿指征 胎心率不正常 胎位异常 脐带脱垂 HIV-取决病毒负荷 先天性异常 胎儿母体指征 产程进展受阻 胎盘早剥 前置胎盘 联体双胎 围死亡期 术前准备 麻醉方式：连硬 体位：平卧位 临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。 准备 台下准备：缩宫素、垂体后叶素、婴儿操作台、婴儿吸痰管、吸氧装置、产妇腹带卷 消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。 手术方式 分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式最为常用。 此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。 周基杰错了吗? 周氏剖宫产的特点: 1.子宫下段切口上移8-10cm 2.皮肤切口位于阴阜或其上1cm 优点： 1.避免血管撕裂 2.避免胎头高浮、过度仰伸引起的窒息 3.美观、减少神经末梢损伤 手术步骤 术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。 常规消毒皮肤，铺置无菌单。 切开腹壁：递23号刀于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，依次切开脂肪层、筋膜、由腹直肌中线钝性分离腹直肌，显露腹膜。 腹壁的层次 皮肤 脂肪层 切开腹膜，递拉钩显露子宫。进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口。 胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手（或助手）在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体， 胎儿娩出后，纱布擦拭口鼻，2把弯钳断脐，剪刀断开，治疗巾包好交台下。 递Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。胎盘娩出后，递纱布擦拭宫腔。 胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉 （用盐水碗接） 用0号可吸收线关闭腹腔依次关闭腹直肌、筋膜和脂肪层。 再次清点无误，皮针4号线缝皮，而后再次清点。 覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，再次核对用物，半块酒纱覆盖切口，贴伤口贴。 注意事项 清点查对要认真仔细。 取出胎儿时要将台面上清理干净，避免将胎儿误伤。 将胎儿交与台下时要确定对方接好后再松手，避免将胎儿摔在地上。 擦拭过子宫内的纱布用钳子夹取扔到台下，该钳子不再夹别的部位以免引起子宫内膜异位。 检查婴儿抢救物品是否都在功能状态。（尤其在配合围死亡期剖宫产手术时） 胎儿完全娩出后给缩宫素，一般是台上2ml缩宫素、静脉给入2ml。 特殊情况的剖宫产 1.宫颈口开全时的剖宫产： 2.臀位剖宫产： 3.横位剖宫产： 4.中央性前置胎盘剖宫产： 打不打洞？ 5.合并子宫肌瘤的剖宫产： 要不要同时做肌瘤剥出？ 前置胎盘 处理方案： 根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定 终止妊娠： 保守治疗成功，适时终止妊娠 与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低 中央性前置胎盘：妊娠36-37周 边缘性前置胎盘：妊娠38周后 保守治疗期间一次阴道出血达200ml 分娩方式： 阴道分娩： ●低置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血不多时 ●中央型前置胎盘绝对不行吗？？ ---位置改变、破水、牵引、栓塞后--- 剖宫产： ●中央性前置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血较多时 剖宫产切口的选择： ●古典式: (少用) 胎盘主体位于子宫前壁下段 争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难 ●子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘 从左向右？从右向左？ 争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 ●子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地