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妊娠合并心脏病 PUMC2003 蒋愈 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死因中第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为1％～4％。 在美国，妊娠合并心脏病占所有妊娠的1％- 3％，总死亡产妇人数的10％-15％。 一、妊娠对心血管系统的影响 妊娠期 分娩期 产褥期 （一）妊娠期 血容量增加：妊6周开始，32～34W达高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加30％～50％（80ml）。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30％。5％出现“仰卧位低血压综合症”。 心率增加：妊中晚期出现，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。 心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.5～3.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 （二）分娩期 为心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml～500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24％。 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注。 （三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态 二、妊娠合并心脏病的种类 先天性心脏病、风湿性心脏病、各类心律失常、妊娠期高血压疾病、梅毒性心肌炎、围产期心肌病及其他种类心脏病 最常见的是先天性心脏病和风湿性心脏病。 （一）先心病 左向右分流型 右向左分流型 无分流型 1、左向右分流型 房间隔缺损：＜1cm无症状，可耐受。＞2cm孕前手术。 室间隔缺损：＜1cm无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。 动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。 2、右向左分流型 法洛四联症、艾森曼格综合征 一般未行手术矫治活不到生育年龄 耐受力差 自然流产率高80％ 母体和胎儿死亡率高30％～50％ 不宜妊娠 经手术治疗，心功1～2级，严密观察后继续妊娠。 3、无分流型 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重度宜手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高3．5％～9％。胎儿死亡率10％～20％。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。 Marfan综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。 （二）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 1、二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病2/3～3/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。 二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。 严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止 2、二尖瓣关闭不全 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。 3、主动脉瓣关闭不全 妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。 三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。 新生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。 治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。 先心病及其它畸形发生率高。 四、常见并发症 心力衰竭：原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现房颤、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 五、妊娠合并心脏病的诊断 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。 有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。 检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：ECG示有严重心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常。CXR检查显示心脏明显扩大。UCG示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。 六、早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率＞110次/分，呼吸频率＞20次/分 夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音 七、防治 对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询， 以明确心脏病类型、程