医疗部门考核方案.docVIP

2013年医疗质量与安全管理目标及考核方案 质量管理相关目标及相关评价指标 质量管理相关目标 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，患者入院24小时内完成入院评估，并填写患者入院评估表。 严格实行手术资格准入、分级管理制度及手术医师定期能力评价与再授权制度、重大手术报告、审批制度。 加强运行病历的监控和管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 切实落实三级医师负责制，加强护理管理。 严格执行查对制度，适用于全院临床、医技科室。 规范治疗，合理用药，严格执行《2013年度庆云县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施细则》及其他药物治疗指导原则、指南。 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率。 监测手术后并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 麻醉工作程序规范，术前麻醉充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全过程。 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 积极开展临床路径管理试点工作及重点病种质量监控管理，至年终至少开展60个病种实施临床路径管理。 加强“危急值”登记、报告、处理制度落实。 相关评价指标 入出院诊断符合率≥95%。 手术前后诊断符合率≥95%。 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。 CT检查阳性率≥70%。 MRI检查阳性率≥70%。 大型X光机检查阳性率≥70%。 急危重症抢救成功率≥80%。 治愈好转率≥90%。 清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 清洁手术切口感染率≤1.5%。 麻醉死亡率≤0.02%。 非计划再手术例数≤0.5%。 同病种一月内非计划再住院例数≤3%。 医院感染现患率≤10%。 医院感染现患调查实查率≥96%。 院内急会诊到位时间≤10分钟。 急诊留观时间≤72小时。 开展成分输血比例≥85%。 输血适应证合格率≥90%。 平均住院日≤13天。 择期手术患者术前平均住院日≤3天。 手术安全核查率100%。 死亡病例讨论、疑难危重病例讨论率100%。 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 医疗质量安全事件报告率≥90%。 甲级病历率≥90%。 病床使用率85—93%。 病床周转次数≥19次/年。 药品收入占医疗总收入比例≤48%。 抗菌药物临床应用综合控制指标力争达到：住院患者抗菌药物使用率≤60%；急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，其中腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内（规定在手术室内使用）；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时。 根据临床微生物检验样本检测结果合理选用抗菌药物，住院患者接受限制级抗菌药物治疗微生物检验样本送检率≥50%，接受特殊级抗菌药物治疗微生物检验样本送检率≥80%。 临床路径管理病种入组率≥50%，入组后完成率≥70%。 出院病历科室质控小组质控合格率100%。 注：各医技科室根据各自专业、岗位特点制定质量管理相关目标。 考核办法及标准 落实医疗核心制度，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。 继续采用山东省病历评审评价标准实施运行病历全程监控、评价，终末病历归档前完成全面质控，根据医院《关于加强病案管理的规定》文件规定，实行百分制管理（其中运行病历占90分），兑现奖惩办法。 大类分数 扣除的 上限 所属大类 缺陷内容 分数 单位 5分 （终末期）病案首页 *首页三项为填写（自然缺项除外）-（乙级） 10 （终末期）病案首页 诊断、手术操作名称未填写或填写错