扁桃体病程记录.docVIP

2011.7.10　10：00 首 次 病 程 记 录 患者黄志伟，男性，21岁，以“反复咽部疼痛10余年。”为主诉入院。入院10余年前无明显诱因出现咽部疼痛伴畏冷、发热，体温高达38摄氏度。无咳嗽、咳痰。曾就诊于当地卫生院，诊断为“急性扁桃体炎”，并进行治疗，具体情况不详，症状可以缓解。但症状反复发作，每年发作1-2次，时有咽部发痒、痰多，偶有入睡发现打鼾。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“慢性扁桃体炎”收住窝科，拟手术治疗。患者神志清除，精神良好，饮食、睡眠良好，二便正常。入院查体：T36.3℃，P86次/分，R20次/分，BP142/72mmHg。神清，头颅发育正常，心律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢活动正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。耳鼻喉情况：耳廓无畸形、外耳道正常。双侧扁桃体3度肿大，表面凹凸不平超过中线，舌腭弓充血。咽腭弓与扁桃体粘连、咽后壁见滤泡，双侧声带无充血、活动正常、对称，声门区未见肿物。初步诊断：慢性扁桃体炎。诊断依据：1）反复咽部疼痛10余年。2）症状反复发作，每年发作1-2次，时有咽部发痒、痰多，偶有入睡发现打鼾。3）双侧扁桃体3度肿大，表面凹凸不平超过中线，舌腭弓充血。鉴别诊断：1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清洁，无分泌物，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史。2、扁桃体角化症：常易误诊为慢性扁桃体炎症，其扁桃体隐窝口上皮过度角化所致，出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。3、扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有同侧颈部淋巴结肿大，活检可鉴别。诊疗计划：1、完善术前常规检查如三大常规，心电图等；2、抗生素消炎；3、择期手术治疗。