全民健康保险特殊造影检查影像及报告申请作业说明适用范围二.PDFVIP

全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請作業說明： 一、 適用範圍 醫療服務給付項目及支付標準編號 P2101C 、P2102C 、P2103C 、 P2104C 、P2105C 、P2106C 、P2107C 、P2108C 。 二、申請程序 (一由第二次處方院所申請為原則，申請程序如下：) 1.保險對象經醫師診治因病情需要，得由第二次處方院所，檢具 「全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請同意書」向原檢 查醫院申請特殊造影檢查影像及報告，以供診斷疾病之參考。 2.原檢查醫院應於受理後 2日內（以郵戳為憑）提供特殊造影檢 查影像及報告以供第二次處方院所診治醫師參考，病人情況緊 急者應當日立即提供。 (二) 特殊情形得由保險對象或親友提出申請，申請程序如下： 1.保險對象或其親友持由第二次處方院所醫師開具之全民健康保 險特殊造影檢查影像及報告申請同意書、身分證明文件及保險 憑證，向原檢查醫院提出申請，保險憑證僅供驗明具被保險人 身分，不須蓋卡。 2.原檢查醫院應於受理申請之當 天提供特殊造影檢查影像及報 告。 (三)藉由影像檔案儲存與通信傳輸系統（PACS Picture Archiving and Communications System ）申請：第二次處方院所及原檢查醫院若 具有PACS ，則第二次處方院所得以PACS向原檢查醫院申請，其 餘比照書面申請方式。 (四第二次處方院所之醫師，應於) 病歷中記載已取得病人或其法定代 理人、配偶、親屬或關係人之同意，或將其所簽立同意書夾存於 病歷中備查。 三、同意書格式 「全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請同意書」格式如附件， 一式二聯，第一聯送原檢查醫院申請，第二聯由第二次處方院所留存。 四、受理與回饋 原檢查醫院應設立單一窗口，處理相關行政作業，包含申請書受理、 提供影像及報告。第二次處方院所應依醫療法規定於門診完成診治後 三天內，病患住院者出院後二星期內，將處理情形回復原檢查醫院。 五、作業流程圖 第二次處方院所之醫師開具申請同意書 原檢查醫院受理申請 原檢查醫院應於受理院所申請同意書 2 日內（以郵戳為憑）提供特殊造影影像 及報告，緊急情況應於當日提供 第二次處方診治醫師 第二次處方院所應於門診病患完成診 治三日內、住院病患於出院二星期內， 將處理情形回復原檢查醫院 六、申報方式 ◎「門診醫療費用點數申報格式點數清單段」申報方式（原處方醫院） ： （一） IDd1 案件分類：填「09 」西醫其他專案。 （二） IDd9就醫日期：請填提供特殊造影檢查資料之日期。 （三） IDd15部分負擔代碼：填「 009 」：本署其他規定免部分負擔者。 （四） IDd29就醫序號：填「 IC99 」：提供CT 、MRI檢查結果之院所申報。 （五） IDd16轉診（檢） 、代檢或處方調劑案件註記： 填「7 」：全民健康保險特殊造影檢查影像及報告申請—原檢查醫院 提供。 （六） IDd17轉診（檢） 、代檢或處方調劑案件之服務機構代號： 轉診（檢） 、代檢或處方調劑案件註記填「7 」者，請填第二次處方 院所之服務機構代號。 （七） 其餘申報欄位請依病患基本資料及本署現行申報作業規定辦理。 ◎「門診醫療費用點數申報格式點數清單段」申報方式 （第二次處方院所）： （一） IDd16轉診（檢） 、代檢或處方調劑案件註記： 填「8 」：全