初诊前问卷调查-上海第九人民医院.docVIP

初诊病史询问表 请各位病友注意，本病史问卷有助于你提供准确的病史资料，这些病史资料是主管医生作治疗判断的重要依据，请认真阅读和填写每一个问题，没有或不知道的问题就在回答空格处（“ ”）填写“无”，知道的问题就在回答空格处（“ ”）填具体是什么。 提交这份病史问卷有三种方式： 邮件提交 邮箱地址：chenqj313002@2；邮件主题格式：初诊病史询问表+女方姓名+男方姓名（例如：初诊病史询问表张xx王xx）；提交日期：就诊前1~3天提交问卷。 就诊前填写并打印好，就诊时提交打印的问卷。 就诊时现场填写。 建议各位选择第1）、2）种方式。由于就诊时填写这份问卷需要一定时间，会影响你就诊的进度，事先填好该表会大大缩短你的就诊等待时间！ 一、一般资料 1、女方姓名________________出生年月日___________身高 体重 （公斤） 2、男方姓名________________出生年月日____ 二、婚育史 1、婚前同居___年，______年领结婚证（按照结婚证填写），性生活_____次/月，领证的时候几周岁？______ 2、曾经用什么方法避孕？_____ 完全没有避孕有多少年了？ ______ 3、一共怀过几次孕？______ 人流几次？______ 自然流产几次？______ 患过葡萄胎没有？______ (如有清宫或人流，术后月经量是否减少？现在的月经量和以前相比减少多少？ _________) 宫外孕几次？______（左侧___次，右侧___次）治疗方式（□保守治疗 □手术治疗_________________） 生过几个小孩？_____（男孩___个，女孩___个）生产方式是剖宫产___次，顺产__次 每次怀孕的具体时间和结局如何？与现夫还是前男友/夫？按时间填写 _____________________________________________________________________________________ 最后一次怀孕是何年何月？______ 月经史 1、 几岁来的第一次月经？____岁，月经一般几天干净？______天，多少天来一次月经？______天， 最近一次月经几月几日来的？______ 月经量正常么？______ 有无痛经？______ （痛经程度______）如果月经不规则，最长多少天来一次月经，最短多少天来一次月经。最近三个月的末次月经 ____________________________是否因月经出血不止做过刮宫术？________________________ 最近三个月是否用过激素药物，如促排卵药、DHEA、达英-35或其它避孕药等等？________________ 最近三个月是否吃过中药？________ 有关术语说明： 月经第一天：是指阴道见红的第1天。平时在诊疗过程中经常提起的月经第xx天也就是从阴道见红（哪怕是少量的咖啡色阴道分泌物）的第1天算起，不是从月经干净算起。 月经周期：这次月经的第一天到上次月经的第一天的间隔就是月经周期的天数，通俗一点讲就是多久来一次月经，比如有的人是二十几天、有的人是三十几天，月经不规则的人甚至可以是几个月来一次。 末次月经：距离现在最近的一次月经是什么时候来的。 月经期：每次月经持续几天干净，有的人是2~7天，也有人是十几天干净，因人而异。 妇科疾病史 以往患过什么妇科疾病______________________怎么治疗的______________________________________ 其它系统疾病史、过敏史和手术史 您以前是否患过什么疾病（如果有下列情况请打钩，如果无疾病不填） 乙肝、□甲肝、□结核、□梅毒、□艾滋、□心脏病、□血压、□糖尿病 甲亢、□甲减、□肾炎、□其他：______________ 如果有结核病史治疗情况？____________结核后月经量是否有变化？_______________________ 您以前是否做过什么手术？____________________________________ 有没有对什么药物过敏？________________________ 六、男方检查和治疗史 以往男方是否检查过精液？________________________________________如有，拿出精液分析报告单。 男方幼年是否患过腮腺炎？________________是否长期服用棉籽油？________________ 做过睾丸或附睾穿刺没有？_______________________________________