如何看待和做好新农合大病保险徐德斌.ppt

3 坚持责任共担、持续发展的原则 　　主要强化了大病保险的内在机制。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化当年收支平衡的原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，加强了对大病群体特别是困难群体的保障力度，促进公平正义和社会和谐。 4 坚持因地制宜、机制创新的原则 　　主要明确了大病保险的工作方法。开展大病保险是一项创新性的工作，需要在实践中不断完善。文件是指导性的，只确定了必要的基本原则和要求，各地应从实际出发，制定具体的实施方案，把机制创新和制度建设放在突出位置，认在研究解决实践中出现的各种问题，有效有序地开展工作，使这一制度设计惠及广大人民群众。 三、制度建设的关键环节 制度建设的关键环节 　　文件规定大病保险所需资金从新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。江苏政策规定起步阶段年人均按照不低于15人标准筹集资金。 制度建设的关键环节 一是怎样确定患大病发生的高额医疗费用。 二是如何确定合理费用。 　　大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上，而且，对合理医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。合理费用的确定一般采用排除的方法确定。 制度建设的关键环节 　　建立新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，也就是由商业保险机构承办大病保险。在实施中要把握好三个方面：一要明确政府的责任。要充分体现出政府的主导作用，大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策由政府制定。政府运用招投标等市场化办法选定承办大病保险的商业保险机构。二要明确大病保险的定位。大病保险不同于商业保险，是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，具有中国特色。三要明确商业保险机构的责任。商业保险机构要不断提升大病保险管理服务的能力和水平，提供“一站式”即时结算服务。 制度建设的关键环节 　　需要明确政府主管部门责任，一方面要加强对商业保险经办机构的监督监管，另一方面也要充分发挥好商业保险机构对医疗机构和参保个人行为的监督和医疗费用的防控，逐步探索建立一套对商业保险经办机构、定点医疗机构、参保人三者之间的相互监督制约机制。 四、制度建设的风险问题 制度建设的风险问题 五、承办风险防范与控制 承办风险防范与控制 六、怎样看待大病保险的 承办风险防范与控制 如何看待和做好 新农合大病保险 连云港市新型农村合作医疗管理委员会办公室 徐德斌 2013.10 目录 一、制度出台的时机背景 二、制度建设的基本原则 三、制度建设的关键环节 四、制度建设的风险问题 五、承办风险防范与控制 六、怎样看待大病保险的 一、制度出台的时机背景 1 新农合十年路程和新阶段任务 十年发展道路 完善与提高 建立基本管理制度 当前发展任务 能力与水平 建立规范管理制度 2 新农合面临的问题 管理方面 管理人员少 机构不健全 经费无保障 管办不分开 保障方面 筹资增长难 大病保障难 小病不到位 3 新农合发展目标 理顺体制规范管理 政府负责制定政策 经办机构执行政策 政府负责依法监管 管理 引入第三方管理 人与经费问题 健全机构解决 经办 支撑建立保障体系 新农合保基本 大病保险保大病 商业保险作补充 保障 购买第三方服务 政府简政放权 医疗救助解决特殊群体 4 政府推进机构改革职能转换 4 政府推进机构改革职能转换 （十三）整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。（中央编办负责。2013年6月底前完成） （二十六）加强社会管理能力建设，创新社会管理方式。（发展改革委、民政部会同公安部、司法部、人力资源社会保障部、教育部、卫生和计划生育委员会等有关部门负责。2013年12月底前在职责范围内提出加强和创新社会管理的具体措施） （二十七）公平对待社会力量提供医疗卫生、教育、文化、群众健身、社区服务等公共服务，加大政府购买服务力度。（财政部、发展改革委会同卫生和计划生育委员会、教育部、文化部、民政部、农业部、人力资源社会保障部等有关部门负责。2013年12月底前提出具体政策） 5政府促进保险业健康发展 《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月） 加快建设医疗保障体系。 加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 建立覆盖城乡