医保与医院管理医院信息系统.pdfVIP

医保与医院管理、医院信息系统 胡丹、胡盼盼、周璟仪、姜丽丽 指导教师 董 英 本文讨论了医疗保险制度改革与医院管理和医院信息系统的关系。医保改革 对医院管理是一个严峻的挑战，医院应该通过分析医保市场特点，加强管理，达 到增收节支、良性发展的目的。其中十分重要的是建设和完善医院信息系统。医 院需要通过信息化技术迎接医保改革的挑战，医保也对医院建设医院信息系统 (Hospital Information System,，HIS)提出了很高的要求。 一、医疗保险制度改革对医院管理的挑战 随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露 出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。国家医保改 革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病 人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场 竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生 重大影响。医保政策的改革，为医院的管理也提出了新的要求。 传统的手工医院管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实 现管理目标。随着管理的不断细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理 成本。在市场竞争越来越激烈的今天，手工医院管理模式已经不能适应管理细化 和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂 性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理结构扁平化与信 息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基 层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，管理创新能力，将成 为医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。 二、医保改革形势分析 根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看， 可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化 和改进。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健 保是典型的细目审查制。 对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部 分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限 制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多， 医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。 三、医保对医院信息系统(HIS)建设的要求 不管哪种医保政策，都对医院建设HIS 提出了很高的要求。医保实施中，给 付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。 从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC 卡，这就要求 医院门诊须拥有IC 卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院向医保部门上报 就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。因此，医院需要建设功能比较 完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。脱机处理不能 及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，还可能有假冒用户就 诊。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时 反馈参保患者费用信息的作用。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普 遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础 上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在 2000-4000 以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障， 整个门诊工作将无法进行，影响极大。因此，需要进一步研究维护保障的方法措 施。 对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病 人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报 内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对 医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要 求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。 1．建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统 这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页， 病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人 出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报 审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞 了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。 这种模式较易与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保