主动脉弓中断的术后并发症护理.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉弓中断的术后并发症护理 （浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州310000） 　　【关键词】主动脉弓中断 术后 护理 　　主动脉弓中断（aortic arch interruption ，IAA）指主动脉弓的某一段完全缺如，或因极度发育不良形成闭锁，升主动脉与降主动脉间失去正常的连接。是一种较少见的、致命的先天性心血管畸形[1]。IAA根据主动脉中断的部位不同分为三型：A型，中断位于左锁骨下动脉与动脉导管之间，约占40%；B型，中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%；C型，中断位于无名动脉和左颈总动脉之间，约占5%[2]。AAI极少为单纯畸形，绝大多数合并室间隔缺损及动脉导管，实际上几乎所有病人都存在动脉导管，由它向降主动脉供血。单纯主动脉弓中断患儿一旦动脉导管关闭，往往很难存活，均需手术治疗。本文主要分析主动脉弓中断术后并发症的护理，现将护理报告如下。 　　1病例简介 　　患儿，女，2M4D，因发现心脏杂音2月余，门诊拟“先天性心脏病：主动脉弓离断(B型)，动脉导管未闭，室间隔缺损，卵圆孔未闭，重度肺动脉高压，右位主动脉弓可能？”于2015年11月21日入院。入院查体：正常面容，呼吸急促，双肺呼吸音清，心律齐，音中强，胸骨左缘3-4肋间3/6收缩期杂音，右上肢SPO291%,左上肢84%，下肢83%，血压92/42。入院后积极完善术前准备于2015年11月27日在全麻体外循环下行主动脉弓离断矫治+动脉导管切断+室间隔修补术，术后诊断：先天性心脏病，主动脉弓离断(B型)，动脉导管未闭，室间隔缺损，卵圆孔未闭，重度肺动脉高压。术后即送CCU，予呼吸机应用，监测上下肢血压，多巴胺8ug/kg/min，肾上腺素0.13ug/kg/min，米力农0.1ug/kg/min持续心功能支持，术后常规应用止血药物。患儿术后病情危重，呼吸机应用，时有心律失常，予胺碘酮持续泵入，安利生坦降肺高压。患儿心功能差，小便少，水肿明显，于11月28日行腹膜透析术。患儿于11月30日拔出腹透管。于12月1日14:36撤离呼吸机，撤机后气促明显血气PCO2 80mmhg，于15:55再次插管行呼吸机辅助呼吸。患儿11月29日呼吸道病毒免疫荧光：副流管Ⅲ病毒阳性，12月7日痰培养：洋葱假单胞菌阳性。11月27日胸片示：两肺有渗出性病灶，右肺局灶性性肺气肿，后几次胸片较前有好转。12月4日心超示：主动脉弓离断矫治+动脉导管切断+室间隔修补术后，主动脉弓降部峰值流速3.45M/S，二三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。12月9日再次撤机改CPAP应用，12月13日改温湿化面罩吸氧，12月17日改面罩吸氧，12月21日患儿好转,转心脏外科继续治疗。 　　2 术后并发症护理 　　2.1.术后出血的观察护理 主动脉弓中断术后早期最危险的并发症是出血。由于升降主动脉松解不够，吻合口张力过大或酸中毒引起组织过脆或创面渗血等外释性出血，肝素反跳中和不够，长时间体外循环引起凝血机制异常，或术后高血压引起吻合口或侧支循环出血[3]。因此必须加强术后出血的观察和护理。(1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，及时挤压引流管，保持引流管通畅，持续3h超过3ml/kg.h或任意1h超过5ml/kg.h，引流液颜色暗红，血压下降，应考虑有活动性出血的可能，应立即告知医生并遵医嘱予扩容，应用血凝酶（立止血）、维生素K1及鱼精蛋白，凝血酶原复合物等药物止血，通过有创ABP动态观察血压变化。 如果一段时间内没有引流液，而病人出现心率增快，动脉血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，CVP高，面色苍白甚至紫绀，应考虑心包填塞，出现这种情况均应及时告知手术医生，必要时开胸探查。 (2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高或过低。(3)术后及时复查激活全血凝固时间、血浆凝血酶原时间及血小板数等，根据复查结果使用鱼精蛋白、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原等止血药物。在应用上述药物后，尤其要注意继续勤挤压引流管，观察引流液情况。 　　2.2.肺高压的预防和护理 主动脉弓中断合并VSD患儿，肺血流量多，易并发肺动脉高压。对缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、烦躁等各种因素刺激反应剧烈，可使肺动脉压力骤然升高，诱发肺高压危象[4]，因此术后应积极采取措施预防：（1）充分镇静,镇痛，术后1-2D予镇静药芬太尼10-25ug(kg?h，万可松1-2ug(kg?h)，保持绝对安静。（2）呼吸机支持，合理调节呼吸机参数，维持一定的碱性环境以降低肺动脉压力和扩张肺血管，保持PH7.5-7.6，PaC02 30-35mmhg，PaO2 80-100mmhg，PEEP 3-5cmh2o。（3）保持呼吸道通畅，合理应用PEEP，减少肺的渗出。使用呼吸机时，吸痰前后给予纯氧