关于脓毒症AKI患者CRRT治疗剂量的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 关于脓毒症AKI患者CRRT治疗剂量的研究进展 张红伟1 郑培2 崔娜1* 白杰1 张媛媛1 王永和1 　　（1.河北大学附属医院重症医学科 河北 保定 071000；2.河北大学医学部 河北 保定 071000） 　　【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）01-0094-01 　　AKI是指由于各种原因在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚引起的肾功能损害，造成水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症。5%-6%的ICU患者会发生AKI，而脓毒症为AKI主要的发病因素，所占比例达到了47.5%，脓毒症AKI患者死亡率高达70%以上，其中超过70%的脓毒症AKI患者需要肾脏替代治疗，尽管在危重症医学和肾脏病学专业已取得了长足进展，但需要肾脏替代治疗的危重病AKI患者的死亡率仍然很高，它成为了危重症患者的一个独立的死亡危险因素[1]。 　　RIFLE分级标准包括Risk、Injury、Failure??Loss和End-stage kidney disease共五个阶段。目前的治疗措施取决于肾小球滤过率下降的严重程度，并包括优化的血流动力学与流体状态，避免肾脏的进一步损害，优化的营养支持策略，以及适时的肾脏替代治疗。AKI是ICU中危重病患者独立的死亡危险因素，迄今为止，严重急性肾损伤的唯一被认可的治疗方法就是肾脏替代治疗，是一种生命支持手段。 　　血液净化技术指通过连续或间断的方式对体内水分及溶质进行清除方法的总称。包括肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。因溶剂及溶质的清除方式不同，不同的血液净化技术适用于不同的疾病状态。上世纪70年代末，肾替代治疗对急性肾功能衰竭的治疗发挥了关键性作用。随着这一技术的不断发展，近30年来，肾替代治疗广泛的应用于全身炎症反应综合征、感染性休克、中毒和多器官功能障碍综合征等危重病的救治。 　　RRT通过替代受损的肾功能对体内过多的水分及代谢产物清除，从而对脏器功能起到保护支持的作用。其基本治疗模式有三类， hemodialysis、hemofiltration和hemodiafiltration。主要通过弥散、对流、吸附三种机制达到对溶质的清除。 　　治疗时间大于等于24h的RRT治疗称之为CRRT。CRRT模式主要包括CVVHD、CVVH、CVVHDF、SCUF等。作为一种新的生命支持技术，CRRT在严重AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）和重症急性胰腺炎等危重病的救治过程中已显示出其独特的优势，成为抢救危重病患者的重要措施之一，其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，成为各种危重病救治过程中最重要的支持措施之一。对于危重病AKI患者，CRRT可保持血流动力学的稳定，维持有效肾灌注，从而缩短肾功能恢复时间，改善患者预后。 　　虽然CRRT技术在临床中已普遍应用，但由于其应用缺乏统一的标准，故相关的CRRT治疗的研究得出结果也各不相同。掌握CRRT更深层次的知识，将非常有助于为每一位患者制定最佳治疗方案，但60%的重症医生和40%的肾病医生对处方剂量并不能确定[2]。 　　2000年Ronco[3]对治疗剂量与患者预后进行的研究具有划时代的意义。在这项多中心的随机对照研究中，425例AKI患者随机分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3个剂量组，采用CVVH模式，后稀释方法，主要研究终点为15天生存率。研究结果发现，3组生存率分别为41%、57%及58%，20ml/kg/h 剂量组的患者，其生存率显著低于后2组，提示增加超滤率可以明显改善AKI患者的生存率，推荐后稀释CVVH模式下其超滤率处方剂量不应低于35ml/kg/h。 　　2006年Saudan[4]等进行的一项多中心随机对照研究，发现将206例危重病AKI患者分为两组，分别为CVVH组（25ml/kg/h）及CVVHDF组（42ml/kg/h），即CVVH基础上增加1-1.5L/h的透析剂量，结果显示增加透析剂量的CVVH其28天死亡率及90天死亡率低于单纯的CVVH治疗组。 　　2008年Tolwani[5]的研究中，200例接受CVVHDF治疗的AKI患者随机分为两组，分别接受低剂量组（17 ml/kg/h）和高剂量组（29 ml/kg/h）的治疗，发现两组的30天存活率分别为49%与56%，无统计学差异。 　　此后，2009年Renal Study的研究[6] 发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者其生存率无显著差异，该研究将1464位危重病AKI患者随机分为两组，均采用CVVHDF模式，后