等级医院评审学习班总结.ppt

等级医院评审学习班总结 2011年10月 目前检查的版本 2010版 2011版 概述 临床组评审是整个医院评审最重要的部分，所占的分值最高，也是衡量一个医院水平的最客观的评审依据。通常决定着评审结果的好坏。评审通过实地察看、翻阅文字材料、现场考试（笔试和技能考试）以及检查病历质量等来进行。评审应体现质量管理的持续改进观点。——外科重要性 一、临床组评审分值的组成 395---------442 2011版---------2010版 三甲要求，临床组扣分12% 护理组、管理组：为临床组提供 10-15分空间 认可50分 270项以上达标 淮南第一人民医院 临床技术扣分47分 包括检查加扣分项目 常扣分项目 1、必备技术指标 2、三基考试 3、抗生素管理 4、病历质量 二、检查组人员组成和分工 人员组成 通常由4人组成； 内科系统2人； 外科系统2人； 现场实地察看时分成内外2组； 检查文字材料时分成4组； 检查病历时分成4组； 检查组人员组成和分工 外科组检查内容： 医疗质量管理组织（医务处和外科部分)； 全程实施医疗质量管理和持续改进 手术科室 （手术室、麻醉科、两个外科病区） 重症医学科 检查组人员组成和分工 共同检查项目： 医疗技术水平:必备技术指标 工作效率指标 技能考核：现场考核内外科各2—3人 急诊检查:突击检查 三、检查路径 检查路径 第一天上午： 1、参加汇报会，听汇报； 汇报会后抽医护人员笔试； 2、现场检查： 内科组：门诊---病案室---感染病科---介入科---临床各科室； 外科组：医务处---重症医学科---手术室---临床各科室 检查路径 第一天下午：关键 重点检查病历： 医疗管理核心制度落实情况； 必备技术指标达标情况； 手术科室医疗质量管理（病案质量） 非手术科室医疗质量管理（病案质量） 甲级病案率等统计指标； 临床路径管理质量等。 组长 关键专家 熟悉的专家 检查路径 第二天上午： 补缺补差； 10点左右4人一起评分； 填写评审表。 第二天下午： 参加各组汇总； 参加反馈会。 四、检查内容及其要点解读 医疗质量管理组织 ⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。 ⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员，职责分工明确。 ⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。 ⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。 医疗质量管理组织 ⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的不得分。 ⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不符合要求扣2分。 ⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。 ⑷查相关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣2分。 准备： 查文件 综合目标管理责任书（有医疗质量管理的内容） 医务科分开设置，4-5人 成立质控办，下文，包括医疗、护理、院感、后勤保障部门等等全院质量控制 院长办公会记录本，每季度会议原始记录 医疗质量管理组织 ⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。 ⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与。 ⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。 ⑵无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。 准备 全面的医疗质量督查原始记录 一月或一季度 1、病案评分表 姓名、病案号、扣分、原因、检查者签名 2、汇总表及分析 科室、甲乙丙三级病案比例、存在的问题及分析整改意见，医务科存根，反馈到各科室 3、与奖惩挂钩 经管办依据 医疗质量管理组织 ⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。 ⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。 ⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。 医疗质量管理组织 ⑴检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。 ⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。 ⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一例次扣2分。 检查要点 1、临床要求的委员会： 医疗质量管理、病案管理、伦理 要求下文件、委员会工作制度、每季度的活动原始记录、年度计划及总结 2、伦理委员会容易扣分 不规范、组成要包括院外人员：法律、公安、街道、医学伦理专业人员 医疗质量管理组织 ⑴设置26个二级、三级专科