三踝骨折并踝关节失稳65例手术治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 三踝骨折并踝关节失稳65例手术治疗体会 张勇 ( 四川省眉山市眉山三医院骨科 6 2 0 0 2 0 ) 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）03-0355-02 笔者收集了1996年—2009年踝部损伤的病历近百例，筛选出收治的三踝骨折并踝关节失稳患者65例病历，就手术切开复位骨折内固定、踝关节失稳修复治疗及术后功能恢复等情况，总结体会如下： 1 病历资料 1.1　一般资料：男性59例，开放性损伤26例、闭合性损伤33例、最小年龄23岁、最大年龄71岁、平均年龄47岁；女性6例、开放性损伤2例、闭合性损伤4例、最小年龄35岁、最大年龄68岁、平均年龄44岁。 1.2　损伤机制：均为直接暴力损伤（加速或减速损伤），主要为交通事故伤、高处坠落伤、重物压砸伤三类。 2　诊断措施 2.1　X线片：为主要诊断手段和依据，据不同的年代和医院设备，分别有普通X线片、C R、DR，常规行踝关节正、侧位拍片检查，必要时作内、外侧45deg;斜位片或跟骨轴位片检查以便进一步确定诊断和了解骨折移位情况。 2.2　CT检查：主要用于了解在冠状面上的后踝骨折其骨折块数量、移位情况、甄别在X线片上因重叠影像难以辨别的内踝和后踝骨折（个别病例必要时作三维重建检查），以准确指导手术入路和内固定方式的选择。 2.3　M RI检查：少数病例用于术前了解踝关节囊、踝周系列韧带和下胫腓韧带联合的损伤情况，以准确指导术中修复胫距关节脱位和胫腓下连接的稳定。 2.4　不排除术中直视下“现场”所发现的损伤。 3　治疗 3.1　开放性损伤的处理：一贯坚持“变开放为闭合”的先期处理原则，严格认真地清创，再主要修复皮肤软组织损伤（也包括开放损伤暴露在直视下的关节囊和韧带），骨折基本复位（暂不内固定）、胫距关节脱位复位，I期尽力缝合伤口，石膏或支具或跟骨牵引功能位制动，术后严格抗菌药物等的使用，较准确的控制在清创术后2—3周伤口愈合拆线时（后）再进行I I期内固定手术和进一步稳定修复处理。如此程序既符合开放损伤的处理原则，又能有效避免一些可能发生的并发症和医疗纠纷（略）。 3.2　闭合性损伤的处理：损伤发生后伤肢很快出现青紫瘀血肿胀畸形，先行脱位的胫距关节手法复位随即作石膏或支具或跟骨牵引功能位制动，抬高患肢，严密观察肢端和挫伤的皮肤软组织血运（防治骨筋膜室综合征和皮肤软组织坏死），止血消肿散瘀和严格抗菌药物使用等的治疗，同时完善相关检查，一般在5—7天择期手术作骨折内固定和踝关节失稳的修复。这样既安全可靠，更能充分制定合理全面的手术方案。 3.3　择期手术治疗：持续硬膜外麻醉，取患者俯卧位。后侧跟腱内缘纵弧形切口向外避开跟腱入路可同时显露骨折的胫骨后踝和内踝（部分病例因内踝显露困难可再另作内踝下后缘弧形小切口），复位后根据骨折块大小可分别选用1—3枚松质骨螺钉固定后踝、内踝，同时复位（或保持）胫距关节。再作腓骨远端表面纵形切口入路显露腓骨远段及外踝骨折，复位后选用6—8孔腓骨远端解剖钢板固定，其中，选定“胫骨腓切迹平面段”所对应的腓骨远端解剖钢板之两个孔眼，在竭力复位靠拢胫腓下连接长臂点状复位钳暂固定时，于两个钢板孔眼中“经腓向胫”钻孔出胫骨内侧骨皮质，两枚长松质骨螺钉拧紧（注意螺钉方向切勿破坏胫骨软骨关节面、更忌进入关节腔，笔者建议采用两钉固定），达到收紧并固定胫腓下连接的目的，同时适当缝合修复下胫腓韧带联合，再检查并补充修复踝关节囊、踝周系列韧带等，适当活动胫距关节显示无脱位且稳定、胫腓下连接稳固且肉眼观无微动（两枚长松质骨螺钉横贯拧紧的作用），至此已完成了三踝骨折的内固定和踝关节失稳修复的主体治疗，最后利用移动C臂透视确证所有螺钉位置、骨折复位固定、胫距关节及胫腓下关系等情况满意。术毕再辅以石膏或支具外固定3—4周。 3.4　康复功能锻炼：特别强调术后3—4周去除石膏或支具，早期在医护人员指导下开始循序渐进的进行踝关节、足趾关节的主动和被动活动，减轻或避免粘连、防止关节僵硬肌肉萎缩，辅以综合性多方式的物理治疗，积极防治创伤性关节炎等，以最大可能地恢复踝关节功能至正常。 4　疗效随访 4.1　随访时期：分别在出院后数月不等复查照片时、一年左右来院拆除内固定物时、少数病例因其它原因来院就诊或碰面时。 4.2　随访结果：本文收集筛选的65例患者，有53例踝关节功能完全恢复正常，步态正常，外观形态正常，X线片显示骨折愈合好骨关节结构形态正