三镜联合一期缝合治疗复杂胆管结石185例体会.docVIP

精品论文 参考文献 三镜联合一期缝合治疗复杂胆管结石185例体会 秦喜明 张农 任永新 (新疆哈密吐哈石油医院外科 839009) 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0068-02 【摘要】 目的 探讨十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合治疗胆管结石。方法　我院腔镜科在2000年至2012年6月间，联合应用十二指肠镜乳头切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术、腹腔镜下胆道镜胆道探查术，选择性微创治疗复杂胆管结石185例。结果　联合治疗185例均取尽结石。无严重并发症。结论　在现有的微创技术和设备条件下，三镜联合治疗复杂胆道结石并一期缝合是可行的，它更能体现微创外科创伤小、疼痛轻、恢复快，等特点。 【关键词】 十二指肠镜 腹腔镜 胆道镜 一期缝合 胆管结石 随着内镜外科治疗技术发展，在胆道外科治疗胆道复杂结石疾病时，应用十二指肠镜、腹腔镜，结合术中胆道镜三镜联合已被广泛应用，结石一次性治愈率高，创伤小，本文就我院用三镜连合选择性治疗的185例复杂胆道结石并的体会做一报道： 1.临床资料 1.1一般资料：185例中男89例，女96例，最大年龄90岁，最小年龄11岁。平均年龄52岁。 1.2使用器械：Olympus 电子十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜、及各种取石蓝、取石气囊、三爪钳、机械碎石蓝，导丝。 1.3诊断及方法：185例患者术前均行“B”超及“ERCP”检查已确诊，检查提示胆管内有大于1.5cm以上的结石。其中合并胆囊结石125例。全部患者行“EST”或者乳头扩张，用取石网篮、取石气囊取出小于1cm及泥沙样结石，留置鼻胆引流管。 鼻胆管引流术后1-5天，患者一般情况好，无乳头切口出血，选择腹腔镜下胆道镜取石。 1.3.1腹腔镜手术中解剖胆囊管、胆囊动脉，钳夹离断胆囊动脉；牵拉胆囊管，解剖并细针穿刺胆总管。确定后，细线在胆总管预切部位悬吊一针，用专用的尖刀切开胆总管一小口，再用解剖剪刀长轴剪开胆总管1.5cm左右，（视胆总管结石大小而定），此时可见鼻-胆引流管。取出可见结石。 1.3.2术中胆道镜选择右锁骨中线孔或剑突下孔穿刺套管进入胆总管，进入胆总管后经胆道镜导管孔注入生理盐水，保持胆管视野清晰。进镜后，依次检查肝外胆管，左肝管各级分支、右肝管各级分支，观察胆管内结石部位。根据结石大小选择取石网篮、三爪钳、气囊导管配合导丝尽量取净结石。 1.3.3由于乳头已切开，胆道结石取净后，胆道镜很容易经乳头进入肠道。胆道镜取石后以鼻-胆引流管为支撑引流管，在腹腔镜下用4/0无损伤缝合线间断缝合胆总管，不放置“T”型管。切除胆囊，胆囊床放置腹腔引流管，切除的胆囊和结石放入预置的异物套，有脐下切口扩大后取出。腹腔引流管无引流液后24-72小时拔除。术后鼻胆管引流1周，1-2周鼻-胆管造影，观察胆管内是否残留结石或者胆管是否有狭窄，夹闭鼻胆管一周后拔除鼻胆管。 2.结果 2.1 185例患者中，经鼻胆管逆行造影复查胆道结石均取净。 2.2 术后并发症有6例，1例为：由于腹腔镜下胆道镜胆管探查手术初期，所需时间较长，经胆道镜往胆管内注入生理盐水多，导致一例胃内大量积液（与乳头切开有关），流质胃管引流后缓解。3例腹腔有少量胆瘘，腹腔引流管及鼻胆管引流时间为两周后胆瘘自愈。在术中并不常规置胃管，根据手术情况决定，有时取石时间过长可选择术中或者术后留置胃管，可减少大部分病人下胃管引起的不适。 2.3 在小网膜孔放置一块纱布用吸引器吸引纱布上吸附的液体，这样很好的预防了此类并发症。2例为术后胆管轻度狭窄，拔除鼻胆管后胆总管留置塑料内支架2月拔出后造影胆管正常。 3.讨论 3.1 自1991年Stoker首先行腹腔镜胆总管探查术，其后，随着腹腔镜技术的提高，近几年国内一些有技术和条件的医院在近几年腹腔镜下胆道镜探查胆管已经广泛开展。能大大降低胆道结石的残留率。 3.2 胆石症是普通外科常见多发病，约占同期住院病人的13%～14%。1992年全国调查，胆囊结石约占79.9%，胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率为6.1%～4.7%。胆囊合并胆管结石（原发、继发）约占9.2%。在胆石症中，肝外胆石仍占绝对多数。尽管治疗方法很多，但最有效的治疗仍以外科治疗为主。随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果，是现代外科发展的要求。在本院，95%～99%的胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除（LC）完成，胆总管结石约75%-85