癫痫治疗的新进展_吴立文.ppt

? 新诊断癫痫患者的初始用药 ? 多药联合治疗 ? 药物遗传学与抗癫痫药物的选择 ? 新诊断癫痫患者的初始用药 ? 多药联合治疗 ? 药物遗传学与抗癫痫药物的选择 初始单药治疗 是否癫痫？何种类型？ 是否治疗？ 何时开始治疗？如何治疗？ 是否癫痫？ 完整的病史采集 常规EEG、MRI（或CT） 视频脑电图（ EEG-video monitoring ）监测发作 非痫性发作：心因性发作、应激、缺乏睡眠、药物滥用等 是否治疗？ 基于患者特征个别评估治疗的风险-效益是决定是否治疗的关键 是否存在复发危险因素也是决定治疗与否的关键因素 首次痫性发作后复发的危险因素有：症状性发作、EEG异常、发作持续时间超过10 min、部分性发作、睡眠中发作 大多数人认为在癫痫第二次自发性发作后即应给予AED治疗 治疗时的药物选择 癫痫发作类型 抗癫痫药物的特性 药物不良反应 患者的其他合并疾病 对于新诊断的患者中难以确定癫痫发作类型的，推荐用广谱抗癫痫药物 患者年龄 老年患者对加巴喷丁和拉莫三嗪的耐受性较好 对于儿童新发部分性癫痫患者，奥卡西平有较好的疗效和耐受性 传统抗癫痫药物 19世纪末：第一个抗癫痫药物——西托溴铵，因副作用大而停用 1912年：苯巴比妥用于癫痫的治疗，沿用至今 1938年：苯妥英上市，但对失神发作无效 1945年：三甲恶唑烷二酮首个用于失神发作的治疗 1945-1960年：相继产生化学结构相似的衍生物用于不同类型癫痫发作的治疗 1960-1974年：地西泮用于癫痫的治疗，尤其是癫痫持续状态 1974年：卡马西平上市 1978年：丙戊酸 应用新型抗癫痫药物的背景和理由 传统AEDs的不足或缺陷 部分患者癫痫发作控制不满意 不良反应，或药物相互作用明显 有肝酶诱导作用的AEDs：PHT、PB、CBZ、PRM 有肝酶抑制作用的AEDs：VPA 医生和病人的愿望 有效 耐受性好 长期用药不良反应小 对病人的生活质量无不良影响 社会经济发展和科学技术进步的结果 新型抗癫痫药物 其他正在研究、尚未被批准的AEDs ? 新诊断癫痫患者的初始用药 ? 多药联合治疗 ? 药物遗传学与抗癫痫药物的选择 多药联合 vs 单药治疗 选择单药治疗的癫痫患者中仍有约40%不能有效控制发作 单药治疗还是多药治疗的争议随着1989年新药上市后已日趋炙热 普查中发现接受多药治疗的癫痫患者占20%-51%，而以医院为基础的调查中发现接受多药治疗的患者甚至高达65% 多药联合的优缺点 毒性： Lammers等发现若药物负荷（每日处方剂量与规定每日剂量的比率）相同，与单药治疗相比，多药联合并不会增加药物与剂量相关的毒性 AEDs间的药代动力学相互作用 传统药物如苯巴比妥、苯妥英、卡马西平等均可诱导CYP酶，而使通过CYP450代谢的药物血药浓度下降、疗效降低 相比之下，新型AEDs如左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林等一般与CYP酶作用微弱，对其他AEDs的代谢影响并不明显 协同作用 不同作用机制的AEDs联合时，疗效可能增强 何时开始联合治疗？ 治疗起始时 试验：130例新诊断成人癫痫患者随机接受相同药物负荷的卡马西平（400mg/d，药物负荷=0.4）单药治疗或卡马西平（200mg/d，药物负荷=0.2）与丙戊酸（300mg/d，药物负荷=0.2）联合治疗12个月 两组患者中因不良反应而停药的患者比例：多药治疗 14% ，单药治疗22% 何时开始联合治疗？ 一次单药治疗失败后 一项涉及欧洲和地中海10个国家的国际调查显示，23%-67%的医生在首次单药治疗失败后选择了多药联合治疗 部分研究发现，一次单药治疗失败后继续换用另一种单药治疗还是开始多药治疗，在疗效和安全性方面并无差异 一次以上单药治疗失败后 如何联合治疗效果更好? 如何联合治疗效果更好? Deckers等证实Na+通道阻滞剂与GABA能药物联合是治疗癫痫较为有效的联合方案 如最常用的2药联合方案：丙戊酸+拉莫三嗪、苯妥英+苯巴比妥 如何联合治疗效果更好? 最新研究发现，左乙拉西坦可增强其他AEDs的作用，尤其是对GABA能抑制药物的增强作用（16倍）更为显著，但同时并不增加这些药物不良反应的发生风险 现人们正在研究一种新的联合方案，即通过调节脑内药物运载体如P-糖蛋白来增加皮质内AEDs浓度，以增强AEDs的疗效 新一代特异性P-糖蛋白抑制剂tariquidar (XR9576)，与苯巴比妥联用时可增强苯巴比妥的疗效 ? 新诊断癫痫患者的初始用药 ? 多药联合治疗 ? 药物遗传学与抗癫痫药物的选择 药物遗传学 癫痫症状相同、诊断一致的患者，服用同一种类、相同剂量的AEDs，为何对治疗的反应各不相同？ 可能原因：患者间的遗传差异 药物遗传学：检测