侨爱心光明行活动受助对象登记表-中国华侨公益基金会.docVIP

“侨爱心光明行”活动受助对象登记表 （附表一） 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 患者电话 眼 别 身份证号 家庭地址 紧急联系人 电 话 医保\农合号 病 史 申请类别 侨属□ 军属□ 贫困□ 残疾□ 孤寡□ 教师□ 儿童□ 村委会 街道 意见 侨属□ 军属□ 贫困□ 儿童□ 残疾□ 孤寡□ 教师□ 盖 章 年 月 日 本人签字 年 月 日 手术医院 意见 盖 章 年 月 日 “侨爱心光明行”手术患者统计名单 （附表二） 序号 姓 名 性别 年龄 眼别 左/右 IoL 度数 身份证号 人工晶体品牌 人工晶体编号  “侨爱心光明行”白内障患者救助申请书 （附表三） 中国华侨公益基金会： 我是白内障患者，因符合“侨爱心光明行”资助条件，现向“侨爱心光明行”项目申请资助费用。我已知悉并承诺遵守以下内容： 一、我知道此次“侨爱心光明行”项目定点医院全称是“ ”。 二、我知道要按照侨基会的要求接受定点医院术前检查，经检查符合手术条件的申请人，需填报《“侨爱心光明行”项目申请表》，同时提供医院诊断证明、身份证复印件，侨眷、低保、特困、残疾、教师、军警及家属等有效证明。申请审批后，根据定点医院安排前往定点医院手术治疗。 三、我充分了解白内障手术作为医疗行为所存在的各种不确定性风险，并已做好认定手术方案、承担手术风险和后果的准备。我知道侨基会只在手术费用上给予我资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的医疗纠纷将由定点医院和患者双方自行协商解决。 四、我知道侨基会不资助患者任何与本次“侨爱心光明行”规定病种（白内障）之外的其他疾病治疗事项。 五、我知道本次“侨爱心光明行”患者的交通、伙食费，陪同人员交通费、食宿费自理（如果同一地区患者人数较多，由医院负责免费接送）。 六、我同意侨基会可将我的救助情况进行公示。为帮助该项目宣传，可在有关媒体上无偿使用我参与活动的图文资料，将不对此提出异议并积极配合项目的宣传活动。 七、我知道侨基会为资助方，需要手术发票原件进行慈善审计，我自愿放弃本人手术发票原件。 申请人（签名）： 身份证号： 年 月 日 “侨爱心光明行”任务分配表 （附表四） 工作任务 责任人 备 注 手术器械及耗材 2 套手术器械、2 套快速消毒锅、 术中耗材、晶体 床位及配件准备 床位、被套、床垫 护理人员安排 值班护士 手术人员安排 医生及2 名医生助手 护理人员安排 2 名护士助手，1 名病房登记护士， 1 名术前准备护士 术前谈话、医疗文书 安排门诊眼科专职人员 入院手续办理 医院组织 制作患者告知书及流程 “侨爱心光明行”宣传、指示牌 医护人员资质 医生、护士 费用减免 “侨爱心光明行”确保患者零费用 手术间安排 2 个手术间、1 个手术准备间 留观床位的落实 集中楼层及床位 患者等候及引导 设置患者等候区及引导员 启动仪式议程及接待 简单得体 “侨爱心光明行”宣传 邀请记者统计发稿情况 “侨爱心光明行”活动受助对象统计 （附表五） 爱尔医院承接“侨爱心光明行”活动，共计为贫困白内障患者手术 例，采用 晶体，每例医疗费 ，医保报销 ，侨基会捐赠　　　　，爱尔眼科医院捐赠　 　　，贫困白内障患者为　零　支付，侨基会应为此次爱尔眼科医院开具捐赠收据　　　　　 　。 　　 侨属 例； 军属 例； 儿童 例 教师 例； 贫困 例； 侨联盖章： 　　　　　 医院盖章： 　　　　　　　　　　　 日　　期：