基于QCC工具的急诊危重抢救护理记录单的设计.docVIP

精品论文 参考文献 基于QCC工具的急诊危重抢救护理记录单的设计 宋玉婷 何小燕 龙娟 　　（义乌復元私立医院急诊科 浙江义乌 322000） 　　【摘要】目的：完善优化急诊抢救护理记录单，减少护士护理书写的压力，提高急诊护理抢救记录质量。方法：运用QCC工具，重新设计优化急诊抢救护理记录单，并与旧版抢救记录单对比。结果：实施QCC活动6个月后，新旧两种护理记录单在书写及时性、记录差错率、及差错项目的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：QCC工具的运用，优化了急诊抢救护理记录单，规范抢救记录，减轻急诊护士书写压力，也提高了急诊抢救护理记录单书写的质量，避免和减少因护理记录缺陷而引起的医患纠纷。 　　【关键词】QCC；急诊危重抢救护理记录单；设计 　　【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）18-0223-03 　　急诊科是医院接受和处置危重症患者的重要科室，所接受的患者多数起病急,病情重、进展快，病情复杂多样。伴随着抢救任务的繁重，分诊救治过程必须分秒必争，由于传统的危重症护理记录单,抢救记录多数只能在抢救结束后补写,这样就非常容易遗漏医生的记录，导致与医嘱有偏差,甚至因此而引发医患纠纷。笔者于2014年1月开始运用QCC工具，经过6次修改，2年实践，设计了适用于急诊危重患者抢救的急诊危重抢救护理记录单，从而规范了急诊危重救护护理记录的流程，提升了急诊危重救护护理记录的质量。经临床应用满意，兹报告如下。 　　1.记录单的设计 　　1.1 设计思路 　　1.1.1急诊科是救治危重患者的第一环节，病人病种繁多，病情变化快，且环境嘈杂，在最短时间内如得不到及时有效的救治，可能危及生命。护士在接诊危重患者时需全面快速评估患者并予相应的急救护理措施，并记录。 　　1.1.2记录单直观实用，体现了简单、快捷，完整、安全、真实、有效。表格式的设计能让护士实时记录各项指标。横看，能知某一时间点患者的生命体征及病情，竖看能知道患者的各项检测指标、用药情况及症状体征的变化。主管医生或会诊医生能一目了然快速的根据患者病情和各项指标，做出判断。 　　1.1.3记录单有利于持续的质量改进。新的记录单方便检查和统计，容易发现问题，及时总结和改进。重视第一次把护理记录做到位，减少因护理记录缺陷而引发的医疗纠纷。 　　2.方法 　　2.1 由QCC组员随机抽查2014年3月份197份旧版急诊抢救护理记录（详见图1），存在以下主要缺陷：入院评估内容不全；检查记录不完整；管道评估不准确；特殊处置后未评估等。各组员讨论进行要因分析，发现旧表单设计项目不全，记录不便捷，书写时易漏记缺项。医护人员抢救病人时，争分夺秒，患者的评估、抢救、治疗、用药、检查、急救措施等均须护士快速执行并记录。 　　图1 　　2.2 QCC小组查阅相关文件，以卫生部的《病历书写与规范》[1]和浙江省《护理书写规范》 　　原则为标准，结合旧版急诊抢救护理记录单，并查阅相关文献[2-4]，结合本院特点，设计出新版急诊抢救护理记录单（简称新表单），经科主任、护理部审定，经专家委员会、学术委员会论证后使用。（详见图2、图3） 　　图2 　　图3 　　2.2.1新表单采用A4纸，横向排版，有正反两面。正面分三大部分内容：第一部分由眉栏、入院首次评估、急救处置措施、检查项目组成；第分由日期时间、生二部命体征、血糖、肌力、三项基本评分、管道、体位、检验项目、输入液体与药品、病情与护理、签名组成；第三部分由备注代码：由瞳孔、管道、护理措施、检验项目、卧位等组成。表单反面是GCS、肌力、疼痛评分标准。新表单较旧表单在眉栏中除了患者的基本信息外，增加了住院号，后期可以根据住院号追踪患者诊疗及转归；入院首次评估内容由原来8类37项增至57项；肌力、管道、检验项目、护理措施等项目单独分区，并备注三项评分标准，利于护士准确评估。 　　2.2.2应用方法新表单的记录方式按项目不同分别用填入式、打钩式、阿拉伯数字、选择字母代码辅以简单的文字记录。（1）眉栏采用填入式方法。（2）入院评估、急救处置措施、检查项目部位采用打钩式。（3）生命体征、血糖、疼痛等采用阿拉伯数字记录。（4）管道包括胃管、导尿管、气管导管，按表格要求选择填入深度、性质、型号。（5）体位、检验项目、护理措施可根据备注代码选择填写英文代码表述，便捷书写。（6）输入液体与药品、病情与护理一栏中要求实时记录，时间记录到分。 　　2.3 评价方法 　　2.3.1新旧表单记录及时性比较 根据急诊分诊病情四级分类法，选择Ⅰ级(濒危)、Ⅱ级(危重) 30例危重抢救病人为书写对象（病人选择中疾病程度、性别、年