前置胎盘的临床表现及处理方法.docVIP

精品论文 参考文献 前置胎盘的临床表现及处理方法 董泉京 (黑龙江省拜泉县人民医院 164700) 【中图分类号】R714.44【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0158-02 妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘可致晚期妊娠大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。分娩时前置胎盘的发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为0.3％～0.9％。 1　病因 不清楚。高龄孕妇(＞35岁)、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能为： 1.1 子宫内膜损伤　多次刮宫、多次分娩、产褥感染、子宫疤痕等可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，使子宫蜕膜血管缺陷。当受精卵着床时，因血液供给不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，疤痕子宫妊娠后前置胎盘的发生率5倍于无瘢痕子宫。 1.2 胎盘异常　多胎妊娠时，胎盘较大而延伸至子宫下段，故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口。 1.3 受精卵滋养层发育迟缓　受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 2　临床表现 特点为妊娠晚期无痛性阴道流血，可伴有因出血多所致的症状。 2.1 无痛性阴道流血　妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。妊娠晚期子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段，而临产后的宫缩又使宫颈管消失而成为产道的一部分。但附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展，与其附着处错位而发生剥离，致血窦破裂而出血。初次出血一般不多，但也可初次即发生致命性大出血。随着子宫下段的逐渐拉长，可反复出血。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多发生在妊娠28周左右，出血频繁，出血量也较多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往发生在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量则介于以上两者之问。部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 2.2 贫血、休克　反复出血可致患者贫血，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。有时，一次大量出血可致孕妇休克、胎儿发生窘迫甚至死亡。有时，少量、持续的阴道流血也可导致严重后果。 2.3 胎位异常　常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。 3　处理 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否存活而采取相应的处理。 3.1 期待疗法　适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄＜36周、胎儿体重不足2300g的孕妇。在孕妇安全的前提下，继续延长胎龄，以期提高围生儿的存活率。若无阴道流血，在妊娠34周前可以不必住院，但要定期超声检查，了解胎盘与宫颈内口的关系；一旦出现阴道流血，就要住院治疗。期待疗法应在备血、有急诊手术条件下进行，并用B型超声连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状态，一旦出血增多，应立即终止妊娠。期待疗法具体如下： 3.1.1 绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧(每日吸氧3次，每次20～30分钟)。禁止性生活、阴道检查、肛门检查、灌肠及任何刺激，保持孕妇良好情绪，适当应用地西泮等镇静剂。备血及做好急诊手术准备。 3.1.2 抑制宫缩：子宫收缩可致胎盘剥离而引起出血增多，可用硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平等药物抑制宫缩。密切监护胎儿宫内生长情况，大于32孕周妊娠者，可给予地塞米松10mg静脉或肌内注射，每日两次，连用2～3日，以促进胎儿肺成熟。急需时可羊膜腔内一次性注射。 3.1.3 纠正贫血：视贫血严重程度补充铁剂，或少量多次输血。 3.1.4 预防感染：可用广谱抗生素预防感染。 3.2 终止妊娠 3.2.1 剖宫产：完全性前置胎盘须以剖宫产终止妊娠。近年来对部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产分娩。终止妊娠的时间选择在前置胎盘的处理中十分重要，对于无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道流血，完全性前置胎盘可在孕36周后、部分性及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠；一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全