外科创口处理与难点.docVIP

精品论文 参考文献 外科创口处理与难点 刘泽海 彭志平（四川省通江县涪阳中心卫生院 636700） 【摘要】 外科创口的处理对创口的愈合至关重要。清创是创口处理的重要内容，清创的概念经历了变迁，目前已发展为创面床准备的过程。常用的清创方式有外科手术清创、自溶清创，酶解清创、生物清创、机械清创等，现在主张联合清创。清创方法的选择是创口处理的难点，目的是有效清创，降低风险，促进愈合。 【关键词】 创口 处理 清创术 难点 【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）12-0117-01 外科创口包括各种化学、物理、机械、生物损伤因素或者手术引起的伤口，按时限可分为急性和慢性创口；按有无感染可分为感染性和非感染性创口。创口的处理对创口的愈合过程至关重要。清创是创口处理的重要内容，而清创术的基本观点也经过了一个变迁过程，目前已发展到创面床准备的过程。创面床准备的原则包括组织的处理〔T〕，感染或炎症反应的控制〔I〕，湿度平衡的维持〔M〕和促进伤口边缘收缩和上皮形成〔E〕，简称TIME原则。传统的清创术是指清洗、消毒污染的创口、清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利创口愈合。新的清创术不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境，以及去除创缘衰老细胞，有利于新生上皮爬行。 1.各种不同的清创方法优缺点和难点 1.1 外科手术清创：外科手术清创是指用手术的方式清除坏死组织，这是最快的清创方式，常用于有大量坏死组织的创面或感染创面。其优点是清创快而彻底；缺点：创伤较大，特别是深度创口，实施手术清创后组织大范围缺损；病情危重，合并症较多者不能耐受；常需全麻；可能损伤有活性的组织；有出血可能。难点是需正确判断创口的静止细胞是否已被去除和创口的愈合能力。根据愈合能力创口有三种类型：可愈合创口、静止创口、不可愈合创口。可愈合创口有充分的血供，而不可愈合创口则无，静止创口是虽有血供和愈合能力，但仍然存在影响创口愈合的因素如病人营养状态差，血糖控制不稳定，贫血等。对静止创口和不可愈合创口而言，积极的手术清创是禁忌。 1.2 自溶清创：自溶清创术是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，其原理是使用水活性敷料湿敷于伤口，通过软化、水解、自溶过程，去除失活或坏死组织，达到清创目的。常用敷料为水凝胶，水胶体式澡酸盐敷料。这是一种自然的、选择性高的清创方法，其作用在封闭环境中能得到加强。在临床上，对于急性创伤，应用封闭敷料创造湿润的创面环境能促进上皮生长，减少伤口疼痛，减少纤维化，降低感染率，减少伤口瘢痕。对于慢性创伤，该方式能促进肉芽组织生长，减少疼痛。其优点在于对组织几乎无创伤，无明显副作用，特别适用于高龄基础疾病复杂者。缺点是清创周期长，自溶过程产生的水分容易浸清皮肤，需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非常深需要填塞的创面。难点在于对创口微环境的评估，感染的控制等。 1.3 酶解清创： 酶解清创又称化学清创，是在自溶清创的基础上提出的。通常创口愈合需要经历一系列过程：凝血、炎性改变、纤溶，创面收缩，纤维化，血管生成，重塑、上皮生成。酶解清创的优点在于容易操作，无明显痛苦和副作用。 缺点在于酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口处理，国内极少开展。难点与自溶清创类似。 1.4 生物清创： 生物清创又称幼虫清创，是一种古老的清创方式。其优点是快捷，有选择性，提高组织的氧化作用。一些新的临床实验表明此方式能用于治疗糖尿病足溃疡以及褥疮。很多研究发现此方式具有去除坏死组织、法除细菌，缩小创面，促进愈合，无痛的优点。但该方式不适用于凝血功能异常，对蛆过敏的病人，也不适于较深的隧道创口。目前，在美国大的教学院里有部分正在开展，而国内已极少开展。 1.5 机械清创：机械清创又称物理清创。有敷料法、水疗法、冲洗法、负压疗法等。尽管这些方法都常规使用，但很少有随机实验研究。机械清创的优点是清除坏死组织比其他方法快，缺点是疼痛和非选择性，同时去除坏死组织和有活力的组织。机械清创术通常用于较大的、渗出严重的创口，对于较小的创口润湿痂皮后再清除同样有效。 1.5.1 敷料法：湿润的纱布覆盖在创面上然后使之变干，坏死碎片植入纱布，当纱布移除时坏死组织也被清除。这种方式会很疼痛，所以需要充分镇痛。对于干净、有肉组织生长的创面。应用该方式会损伤肉芽组织及新生上皮组织。 1.5.2 水疗法和冲洗法：是指用盐水或清洗剂以涡流冲洗