外科胆道损伤应用彩超的诊断价值研究.docVIP

精品论文 参考文献 外科胆道损伤应用彩超的诊断价值研究 哈尔滨市呼兰区中医医院 150500 【摘 要】目的：探讨彩超对外科手术胆道损伤的诊断价值。方法：回顾分析20例彩超诊断手术胆道损伤患者的临床资料。结果：彩超提示胆道损伤14例，排除胆道损伤6例，误诊2例，彩超诊断准确率为90%。结论：彩超检查是外科胆道损伤的重要确诊方法。 【关键词】外科胆道损伤；彩超诊断；讨论分析 【中图分类号】Q486【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-046-01 前言：由于外伤、医疗相关操作或其他任何原因破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤。当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。由于其位置深、解剖复杂，且常由于经历过手术治疗，局部粘连严重，外科处理时需要一定的技术和经验。如处理不及时或不恰当，将会导致胆管持续狭窄、胆管炎反复发作、继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症，严重影响患者的生活质量。如肝功能失代偿或合并食管静脉破裂出血，甚至危及患者生命。因此，必须高度重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理。 1.资料与方法 1.1一般资料 我院2006-2013年经手术及病理证实的20例肝内胆管癌。近年来肝内胆管癌发病率有逐年增高的趋势，早期发现病灶并鉴别诊断对临床有重要意义。20例患者，男12例，女8例，年龄为56-69岁，平均年龄63.2岁。 1.2治疗方法 汇合部以下胆管狭窄可以行狭窄段胆管整形修复、自身组织修补以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等手术。其优点是可以保留Oddi括约肌功能。游离肝脏及胰头、十二指肠后，缺损2～4 cm者可满意完成无张力对端吻合。但高位胆管狭窄由于位置高、对端吻合困难、损伤时可能缺损组织较多，应行胆肠吻合术为宜。肝管十二指肠吻合常导致术后的反流性胆管炎，因此，肝管空肠吻合术是最佳的手术方式。不少学者提出RouxenY吻合应有足够的引流袢甚至超过70 cm。但是，近来的研究表明，RouxenY吻合的胆支肠袢过长并不一定能防止反流，相反，过长的引流肠袢术后逐渐出现蠕动减弱，导致胆汁淤滞和菌群改变可能成为逆行胆道感染的原因，而改良袢式吻合有助于改善这种缺点。由于肝总管最宽不超过7 mm，即使与空肠端侧吻合，也只能达到与胆管腔等长的狭窄的吻合口直径。而通过左肝管途径，在肝脏横裂切开薄的Glisson鞘，剖开左肝管1～3 cm，可以达到右肝管开口以及左侧段胆管，使引流充分，但需注意勿损伤供应Ⅳ段的动脉分支。靠近右侧胆管的高位损伤，可在胆囊窝底部分离出右前叶胆管进行吻合。多个胆管吻合应详细检查避免遗漏该引流的胆管。暴露肝管困难者，可考虑行肝方叶切除以暴露肝门部胆管。如损伤部位靠近左侧，切除Ⅱ、Ⅲ段后可行Longmire吻合或者经圆韧带入路进行胆肠吻合。术后可在移除支撑管同时进行诊断或治疗处理，或经皮穿刺或局麻下小切口切开重新进行胆道造影、胆道镜扩张、取石等，使患者在数月或数年后免受大手术的痛苦。对于晚期已经发生继发性肝硬化，尤其是合并严重门静脉高压症者，可以考虑行肝移植，而不是继续修复。到现在为止，尚没有肝移植治疗良性胆管狭窄的手术指征。 1.3结石的形成因素 感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。 2.结果 少于1/3的术后再狭窄在3年内发生。再狭窄的患者有2/3在术后2年内出现症状，20%的患者5年或更长时间才有症状，40%的患者手术后5年出现再狭窄。因此，对外科或任何治疗结果完全和准确的评价至少应有5年以上，故推荐应有10年的随访期。 3.讨论 3.1胆管损伤的原因 胆管损伤的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断伤最常见。Sawaya等统计肝外胆管损伤在外伤患者中的发病率为0.1%。医源性损伤包括开放法胆囊切除术及LC，其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。自LC开展以来，胆管损伤的发生率有所增加。Roslyn报道超过42 000例开放法胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.2%。Strasberg回顾25 000例开放法胆