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儿童结核病诊断技术新进展及展望 刘珍敏 许红梅 重庆医科大学附属儿童医院 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 收稿日期：2017-04-10 Received： 2017-04-10 在发达国家, 结核病多发生在中老年人群中, 而在发展中国家则多发生在儿童。据世界卫生组织全球结核病报告, 2014年全球结核病患者新增960万例, 其中儿童结核病新增100万例[1]。中国作为全球22个结核病高负担国家之一, 结核病的发病率和病死率均非常高。儿童处于生长发育阶段, 免疫功能尚未成熟, 暴露后更易受到结核菌感染, 且年龄越小, 发病率越高、病情越重。长久以来, 儿童结核病临床表现及影像学检查不典型, 传统的结核分枝杆菌抗酸染色涂片和培养技术、结核菌素试验 (tuberculin skin test, TST) 的阳性率低而致诊断困难。近年来, 结核病的诊断成为了备受关注的焦点。得利于科技的发展, 结核的诊断技术有了很大进步, 同时也涌现出了不少新的检查方法。 1 影像学诊断技术 X线平片在临床上的应用广泛, 可以确定肺部病变的范围、性质与类型, 对多数肺结核可以诊断。一般来说, 原发综合征多显示为肺内片状浸润影, 病灶多发生在上叶尖后段和下叶背段;而多形性则是诊断浸润性肺结核的重要影像学依据, 比如斑片状浸润、空洞、结节、球形等。但在实际工作中, 因小儿肺结核临床表现不典型, 且X线表现多样, 特别容易将片状或带状浸润阴影的影像表现误诊为肺炎[2]。CT对于结核的诊断价值优于胸部X线平片, 能更为敏感地显示出肺门淋巴结肿大, 有助于发现肺门及纵隔肿大淋巴结或结核增殖灶和常规X线片不易发现的隐匿病灶、早期空洞病变及早期粟粒影[3]。此外, 脊柱结核的诊断方面, 磁共振成像 (MRI) 在显示椎间盘破坏、狭窄、消失和脊髓及硬膜囊受压等软组织的改变两个方面具有明显优势[4,5]。也有研究指出, 超声检查在儿童早期骨关节结核的诊断中有重要辅助作用, 即对于有局部关节疼痛、活动受限及伴或不伴低热的患儿, 若超声检查示干骺端骨质破坏、软组织脓肿及死骨形成, 或有血流信号、关节积液及骨膜抬高, 应考虑骨结核可能[6]。 2 微生物学检测技术 2.1 传统结核分枝杆菌涂片及培养 石炭酸复红抗酸染色 (Ziehl-Neelsen染色) 作为传统结核分枝杆菌涂片的染色方法, 一直被临床广泛使用, 具有快速、简便且价廉的特点, 为世界卫生组织 (WHO) 推荐的检测结核分枝杆菌确诊结核菌感染的方法。但其灵敏度和特异度较差, 不但对细菌的数量要求较高, 且无法辨别死菌与活菌, 也容易受到制片质量的影响。 结核分枝杆菌培养是结核分枝杆菌检测和药敏试验的金标准, 其灵敏度高于涂片, 且能够区分死菌与活菌, 但传统的罗氏培养法耗时较长, 并不利于临床的快速诊断。最近, 具有对结核分枝杆菌生长连续监测的自动液体培养系统 (如BD BACTEC MGIT系统) 较传统罗氏固体培养技术有显著改进[7]。来自成人的研究显示, 自动液体培养系统的检测增加了灵敏度, 减少了检测时间, 后续还可做药敏实验[8,9]。虽然目前还缺乏儿科的数据, 但将其推广到儿童结核病的诊断是值得期待的。 2.2 发光二极管荧光显微镜 发光二极管荧光显微镜 (LED荧光显微镜) 及检测技术因其结合了LED光源与荧光显微镜, 而具有镜光柔和、光度纯和干扰少等特点, 且其检测环境不受限制, 使用寿命长, 价格也相对低廉。WHO于2011年提出LED荧光显微镜逐步取代传统的荧光显微镜, 作为以光学显微镜检测方法[10]。有研究表明, LED荧光显微镜比传统光学显微镜涂片阳性率高出1.15%, 且两种镜检方法的检出率差异有统计学意义, 而特异度几乎相当[11]。另外, 使用LED荧光显微镜对人员的学历背景及工作经验要求较低, 只需通过培训并熟练掌握之后即可开展检测工作, 故其在基层医疗机构有较大的推广价值。 3 免疫学诊断技术 3.1 结核菌素皮试试验 (TST) T S T是由澳大利亚科学家发明的一个检测方法, 它以结核分枝杆菌纯蛋白衍生物 (purified protein derivative, PPD) 为抗原, 经注射并刺激宿主引起迟发型超敏反应, 使其局部出现皮肤硬结, 根据硬结的平均直径来反应结核菌感染情况, 是临床常规检测之一。虽然其具有简便、价廉的特点, 但若机体免疫力低下可出现假阴性, 使灵敏度降低[12]。另外, 由于结核菌素试验使用的抗原是结核分枝杆菌和卡介苗菌株共同的抗原, 也可使正常机体发生迟发型变态反应而导致假阳性, 影响特异度[13]。 3.2 结核感