妇产科腹壁大病灶切除与修复7例治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 妇产科腹壁大病灶切除与修复7例治疗体会 任虹 李娜 余菊（湖北省十堰市红十字医院妇产科 442011） 腹壁大病灶可由创伤、感染、疝、癌症转移、子宫内膜异位症等引起，妇产科常见的是术后腹壁切口处子宫内膜异位病灶，尤其最多见的是发生在剖宫产术后腹壁瘢痕内。有报道腹壁子宫内膜异位症发生率达3.5%，随着剖宫产比例的升高，其发病率有明显升高趋势[1]。现将我院8年来收治的7例腹壁大病灶临床资料总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2003年1月至2010年12月我院共收治腹壁切口大病灶7例，年龄23-38岁，平均30岁。6例为初产妇，2例为第二胎。其中1例为剖宫产术后感染窦道，1例为炎性结节，余5例为子宫内膜异位病灶。患者病灶以B超测量为准，平均直径1.5cm-6.6cm,有2例伤口下有多个结节。发病时间7天-5年不等，本次手术距剖宫产6月-8年不等。产后哺乳半年以上发病均在术后1年以上，哺乳在半年以内者发病均在术后1年以内。全部病例均手术切除，术后病理检查证实，术后随访1—3年。 1.2 临床特点 4例患者有典型的周期性经期包块疼痛史，1例为程度不等的持续性疼痛，感染窦道和炎性结节各1例患者无疼痛，2例需用镇痛药物。7例CA125正常，1例曾用米非司酮3个月无效。 1.3 方法与疗效 7例患者均行手术治疗，6例为横切口，1例为纵切口。1例病灶位于皮下脂肪层，3例达筋膜，2例达腹直肌，1例腹壁病灶累及腹膜。3例与外科医生共同完成手术，2例患者在筋膜层加用聚丙烯生物补片，1例用腹股沟皮瓣修复。2例用补片者，需将引流管置补片下引流。术后第1天引流量最多为120ml，4-7天拔管，拔管前引流量＜8ml。术中出血不多，手术前后查血常规血红蛋白无明显变化。术后体温正常，7-14天拆线，伤口Ⅰ期愈合出院。7例患者术后随访1-3年均无复发。 2 讨论 2.1 病因 本组患者均有手术史，多由手术切口感染、肉芽组织增生及子宫内膜异位症所致。 表明其发生大多与医源性子宫内膜种植有关[2]，也与哺乳时间长短有关。对于伤口感染者，手术前后应严格无菌操作，必要时进行药敏试验，选用敏感抗生素。随着剖宫产数量的增加，切口内异症的发生率也在增加，但总的发生率水平仍较低，可能因产妇产后体内雌激素水平迅速降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长[3]。因此，手术时应尽量避免不必要的宫腔操作，清擦宫腔应一次性使用纱布，保护好手术切口，缝合子宫肌层时不穿透子宫内膜层。用盐水清洗腹腔及腹壁切口，仔细吸净腹腔残余液体。提倡产后哺乳要在6个月以上。 2.2 诊断 手术后伤口窦道形成，经久不愈，或伤口愈合不良致肉芽组织。剖宫产术后切口疤痕处出现周期性的经期肿块疼痛，经后肿块缩小，疼痛缓解。检查切口疤痕部位可触及大小不等硬结，质硬，与周围组织粘连固定，有压痛。有时硬结表面破溃出血，在硬结处行穿刺细胞学检查可确诊。B超可进一步测定肿块的大小、深度，以及与周围组织的关系。 2.3 治疗 2.3.1 腹壁切口的设计 采用局麻、硬膜外麻或全麻，患者取轻度屈膝屈髋位，参照B超测定标志，但主要根据手触摸标记出硬结病灶所在，病灶大多在原切口瘢痕下及周围。对于原横行切口患者，在其下腹沿瘢痕长轴设计一横行月牙状切口，两端在髂前上棘内侧，上下边界在硬结外，将原腹壁切口及异位灶全部包括在内。原为纵切口的患者，沿其走向设计梭行切口。 对于腹壁张力大的患者，必要时在其切口一侧或两侧设计V-Y形推进皮瓣以减少缝合时的张力。 2.3.2 病灶切除 沿设计的切口，切开皮肤，仔细触摸皮下脂肪出、紧密层、肌肉层辨别病灶，切开各层，有可疑病灶绝不姑息。宁可多切，不能少切，应完整地切下病灶，有正常组织包裹，不能有破口，以免有病灶的细胞与组织残留或污染。当然也不能无限扩大切除的组织，尽可能多留下未被病灶侵及的组织，尤其是筋膜及腹膜。如已累及腹膜，先经一侧无病灶的腹膜进入腹腔。进入腹腔后可将腹壁全层的病灶握在手中，查清病灶与腹腔内及周围的关系，再经腹膜由里到外切除病灶，以保证安全。 2.3.3 缝合及修复腹壁切口 首先在腹壁切口旁的浅筋膜深层内注入吸脂麻药（肾上腺素液1mg+利多卡因600mg+生理盐水1000ml）以减少出血，不注射也可。钝性结合锐性尽可能将脂肪层与筋膜分离出一定宽度，以利于减少张力，更好地对合关闭腹壁。横切口最远可分至剑突和两侧肋弓，必要时可行肚脐再造。用可吸收线连续缝合腹膜，关闭腹腔。对于腹膜缺损严重者，可内衬防粘连的网片[4]。间断可吸收线对合缝合腹直肌及前