妊娠期肝内胆汁淤积症治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 妊娠期肝内胆汁淤积症治疗进展 李云 孔建平 （浙江省建德市第一人民医院妇产科 311600） 【摘要】 妊娠期肝内胆汁淤积症是发生于妊娠中晚期特有疾病，是妊娠胎儿死亡的主要原因之一，若不能有效处理，将严重影响妊娠结局。本文重点介绍其治疗进展。 【关键词】 胆汁淤积 妊娠 治疗 【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）25-0094-02 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)，是一种严重的妊娠中晚期并发症，是导致围产儿死亡的主要原因之一，多见于高龄产妇、双胎或多胎妊娠、既往有胆汁淤积病史的孕妇，再次妊娠ICP复发率为40％～70％[1]。其临床上以皮肤瘙痒、黄疸和皮肤划痕为特征，其它可有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛腹泻等表现。目前，ICP病因不明，可能与遗传、免疫因素、激素和硒缺乏等有关。其主要机制为体内雌激索升高，引起母体胆汁酸增高，胎盘胆汁酸转运障碍，代谢异常，引起母儿胆汁酸储留。ICP患者一般产后症状及生化指标迅速完全恢复正常，预后良好，但易导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产，使围生儿患病率和死亡率增高。关于该病诊断不难，如能及时采取有效治疗，可显著改善妊娠结局。本研究对妊娠期肝内胆汁淤积症治疗研究新进展做一综述。 (一) 一般处理 因ICP患者有皮肤瘙痒症状，反复抓挠皮肤可引起皮损继发感染，应注意皮肤护理，如局部涂抹炉甘石洗剂、含有薄荷醇的润肤霜等可缓解瘙痒症状。对患者进行健康宣教，使患者了解 ICP的发病原因、常见症状以及母儿预后等知识。适当卧床休息，取左侧卧位以改善胎盘血流量，予以吸氧、补充维生素、营养，预防胎儿宫内生长受限的发生，定期复查肝功能及血清胆汁酸水平。同时需重视妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病等妊娠期重要并发症的处理。 (二) 药物治疗 1.熊去氧胆酸(UDCA) UDCA是一种亲水、非细胞毒性二羟胆酸，是目前治疗ICP的一线推荐药物，Palma首先报道用于治疗ICP [2-3]。UDCA通过激活钙离子、蛋白激酶C组成的信号网络，并通过激活分裂活性蛋白激酶来增强胆汁淤积肝细胞的分泌能力，使血液及肝细胞中内源性疏水胆酸浓度降低，达到抗胆汁淤积的作用。UDCA还能竞争性地取代细胞膜和细胞器上的毒性胆酸分子，防止肝细胞和胆管细胞受到更多毒性胆酸的损害。上述作用具体表现在：(1)细胞保护作用。UDCA结合物能明显减轻疏水胆酸诱发的肝细胞的细胞溶解，减少培养鼠和人类肝细胞由毒性胆酸诱发的细胞凋亡。(2)膜稳定作用。UDCA可防止胆酸诱发的腺粒体膜渗透性改变，也就是说可通过膜稳定作用来防止毒性胆酸诱发的腺粒体膜、基底膜和小胆管膜损害。(3)抗氧化作用。UDCA能抑制毒性胆酸引起的枯否细胞激活，还能增加肝细胞谷胱甘肽和含硫醇蛋白的水平，防止肝细胞的氧化损伤。(4)免疫调节作用。UDCA通过降低疏水胆酸的刺激作用间接抑制，并通过激活糖皮质激素受体直接抑制组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类基因的表达。目前没有公开发表的有关UDCA对胎儿不良反应的报道，妊娠中晚期使用安全性良好，但其代谢产物石胆酸可能对胎儿有毒性作用，孕28周以前安全性未明确，故用于孕28周以后ICP治疗[4]。UDCA常用治疗剂量为15mg.kg.d，分3次口服，常规剂量疗效不佳而又未出现明显副反应时可加大剂量至每日1.5～2.0g。 2.腺苷甲硫氨酸（SAME） SAME是目前国内研究较多的抗胆汁淤积症药物，它是存在于人体所有组织和体液中的一种生物活性物质，在体内以甲基供体和生理性疏基化合物前体参与重要的生化反应，通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效，可防止肝脏因胆汁郁积等导致的肝炎、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化和肝癌。它通过甲基化作用灭活儿茶酚雌激素，阻止雌激素对胆汁、胆盐成分的不良影响，恢复肝钠、钾三磷酸腺苷酶活性；通过转硫基反应，促使胆汁酸经硫酸化途径转化，改善胆汁酸代谢系统的解毒功能。王涛等[5]研究认为SAME可降低ICP剖宫产率、增加新生儿体重、延长孕周，但对改善胎儿宫内缺氧并无优势。目前认为SAME是治疗ICP的有效药物，且未发现明确母婴不良反应[6]。有研究发现SAME治疗ICP效果优于UCDA[7]，但多数研究建议联合应用UCDA和SAME治疗ICP效果