子宫破裂患者的临床处理.docVIP

精品论文 参考文献 子宫破裂患者的临床处理 魏姜梅（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院 163001） 【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0253-02 子宫破裂是指子宫肌壁部分或全层裂伤，主要发生在分娩期，极少数在妊娠期。各地发生率差异很大，与围生期保健及产科处理水平关系密切。按破裂的程度分不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂；按破裂发生的不同阶段分先兆子宫破裂和子宫破裂。 1　病因及发病机制 1.1 子宫发育异常 多为先天性子宫畸形或发育不良，妊娠后可发生子宫破裂。如双子宫、单角子宫等。 1.2 瘢痕子宫 主要是有过子宫手术史，如剖宫产史、子宫破裂修补术后、穿孔修补术、子宫肌瘤剔除术、多次刮宫术、前次分娩人工胎盘剥离术及葡萄胎或绒膜癌化疗后等情况。本次妊娠后，特别是妊娠晚期及分娩中，旧瘢痕有自发裂开可能。其中，以剖宫产后瘢痕破裂为目前子宫破裂最常见的病因。 1.3 梗阻性难产 由于头盆不称，产道被梗阻(如合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤等)、多胎或联体胎儿、忽略性横位等，使先露下降受阻，随着产程进行，子宫下段被拉长变薄，终至破裂。 1.4 滥用宫缩药 分娩前应用大剂量缩宫素或使用麦角新碱、前列腺素类药物，导致子宫强直性收缩，加之无严密监测，延误处理终至子宫破裂。 1.5 助产操作粗暴不规范 如宫口未开全即行产钳助产或行臀牵引，使子宫颈裂伤向上延伸至子宫下段。另外，不规范的内倒转、毁胎术及困难的胎盘人工剥离术等，均可致子宫破裂。 2　处理 一旦发现先兆子宫破裂或子宫破裂，均应及时应用宫缩抑制药，并尽快行剖腹手术。同时，建立两条静脉通路，及时输液、备血或输血，有休克者，积极抗休克治疗。对于胎儿尚存活者，应做好新生儿抢救和复苏准备。 2.1 先兆子宫破裂 对于有先兆子宫破裂者，应及时行剖宫产术，术中应仔细探查子宫有无裂伤，如有裂伤，应按破裂处理。 2.2 子宫破裂 如发生子宫破裂，在手术进入腹腔后，首先找到出血处，并立即予以止血。 根据产妇情况、破裂程度、部位、有无感染、破裂时间等决定手术方式。除了瘢痕子宫破裂裂口常发生在瘢痕部位外，分娩期子宫破裂往往都在子宫下段扩张部位上。裂口多呈斜行，接近宫颈部位横行，累及阔韧带时呈垂直走行。阴道助产手术的破裂，可延伸到宫颈与阴道。不完全破裂的裂口上有腹膜覆盖，裂口往往延伸至阔韧带内，造成阔韧带血肿。子宫外伤破裂较复杂，常常合并其他脏器损伤。 (1)保留生育能力：如破裂时间在12h以内，伤口整齐，无感染体征、无严重休克、未伤及子宫动脉、且要求保留生育能力者可行修补术。手术时取下腹正中切口，进腹后，如胎儿胎盘已进入腹腔，应立即取出胎儿及胎盘，并吸净羊水和积血，找到出血部位。先钳夹裂口边缘止血，了解裂口情况，并取净宫腔内残留的胎膜组织。以1—0肠线行连续全肌层缝合，再以褥式缝合浆肌层。如果胎儿胎盘尚在宫内，裂口较小者，须向血管少的部位延长扩大裂口，娩出胎儿胎盘后，同上修补。未完全破裂者，应切开浆膜及浅肌层，再取出胎儿及胎盘后修补。如裂口较低，长度不够，可在宫体上另做一纵行切口取胎，以免切口向两侧延伸伤及膀胱和输尿管。由阴道手术引起的子宫裂伤，破口较小，多为纵行，应向上扩大延伸后取胎。如果为瘢痕子宫破裂，在检查破裂口后，切除破裂边缘的陈旧瘢痕，再缝合修补裂口。 (2)子宫切除术：如产妇已无再生育要求，或子宫破裂后发生感染或严重裂伤无法保留生育能力者，应行子宫切除术。根据破裂范围，如累及整个宫颈或阴道穹窿部，必须行全子宫切除，其他情况一般可行次全子宫切除术。手术方法基本与非孕子宫切除相同。在做次全子宫切除时，应注意对破裂口的处理，尤其是侧裂伤和子宫颈峡部破裂者。如为侧壁的纵裂伤口，在次全切除子宫后，应仔细检查宫颈是否完整，如有裂伤而未处理，将引起术后再出血并再次手术探查的严重后果。手术中，要特别注意妊娠子宫与正常子宫在解剖位置上发生了明显的变化，特别是发生阔韧带血肿时更明显。在处理卵巢固有韧带、子宫动脉、子宫主韧带及骶骨韧带时须注意避免损伤输尿管，必要时可从阔韧带后叶找到输尿管，看清其走行后再处理。 3　预防 3.1 产前保健 对于有子宫破裂各种高危因素的孕妇，如有不良产史(剖宫产、阴道难产、多次刮宫史)、子宫手术史、本次妊娠有胎位异常、胎儿异常、骨盆狭窄或畸形及子宫畸形者，应严密观察，在预产期前1～2周提前住院待产，有指征者应适时行剖宫产术。 3.2 产时监测 已临产者，应密切观察产程，