宫外孕的腹腔镜手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 宫外孕的腹腔镜手术治疗 陈义凤 （黑龙江省尚志市中医院 150601） 【中图分类号】R713 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0007-02 目前，宫外孕的诊断并不困难，结合超声波检查以及血或尿beta;—hCG或hCG检查，可以使许多异位妊娠患者能够在未发生腹腔内大出血的情况下得到诊断。而腹腔镜手术则能够在及早、准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法治疗异位妊娠，从而避免患者发生腹腔内大出血等严重后果，同时由于其创伤小、恢复快，使患者住院时间明显缩短。因此，腹腔镜手术已作为诊治异位妊娠的主要手段。 1　手术方法 气腹成功后首先经脐部放入腹腔镜，确诊为输卵管妊娠并可行镜下手术后，在下腹两侧或同侧放入两5mm穿刺套管，用于放入手术器械，一般情况下3个穿刺孔即可完成手术，如有必要，可在左侧腹直肌外缘再放一个穿刺套管。先吸净盆腔内积血，如遇盆腔粘连可先分离粘连，充分暴露病变输卵管，并观察对侧输卵管情况，以决定选择手术方式。手术结束时用大量生理盐水将盆腔彻底冲洗干净。 1.1 输卵管切除术 如果患者不需要保留生育能力，或输卵管已严重破坏，应选择输卵管切除术。如果同侧输卵管曾有过一次妊娠，或该侧输卵管曾行过伞端造口术，一般认为应行输卵管切除术。 将举宫器放入宫腔，使子宫保持前倾位，充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起输卵管伞端，自伞端开始用双极电凝钳靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪断系膜，直至输卵管宫角部，切除患侧输卵管。靠近输卵管电凝系膜的目的是减少电凝对卵巢系膜及其血液供应的影响。也可使用一种带刀双极电凝钳(PK刀)，其优点是电凝组织后可立即下推刀片，将组织切断，无须反复更换手术器械，从而缩短手术时间。 输卵管切除也可逆行进行，先钳夹切断输卵管峡部近宫角处，再逐步电凝切断输卵管系膜至输卵管伞端，逆行切除病变输卵管。 1.2 输卵管部分切除术或电凝术 输卵管部分切除术主要适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠破裂不能修补，而患者又不愿切除输卵管者。输卵管切开取胚胎及修补术失败者也可考虑输卵管部分切除术或电凝术。病灶切除后输卵管剩余部分将来可以行输卵管吻合术以获得生育能力。 首先用双极电凝钳将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊娠部分的输卵管切除。如使用缝线结扎的方法行输卵管部分切除术，则先缝合结扎妊娠部位两端的输卵管，然后切断之。具体做法为先用抓钳提起该段输卵管，继而缝扎并切断系膜，切除病变部分输卵管。与电凝方法相比，缝线结扎的方法操作较困难，费时较长。 无论使用何种方法，在病变部分输卵管切除后均应仔细检查创面有无出血，如发现出血仍可用电凝或缝合止血。 输卵管妊娠部位电凝术与输卵管部分切除术相似，只是将病变部分使用电凝完全凝固而不切除。这种方法的缺点是无法取得组织行病理学检查。 由于输卵管切开取胚胎术及局部注射 MTX的方法广泛使用且有效，因此输卵管部分切除术或电凝术很少使用。 绒毛及血块可用10mm勺状钳经10mm穿刺套管取出，或用10mm的吸引管吸出，并送病理检查。 1.3 输卵管妊娠挤出术 输卵管妊娠挤出术主要用于输卵管伞部妊娠及近伞部的壶腹部妊娠。伞部妊娠常自然排出，即输卵管妊娠流产。如术时发现伞部妊娠，可将妊娠组织用抓钳轻轻拉出，此时可将绒毛全部取出。水压分离有助于妊娠组织的取出。如果妊娠位于壶腹部近伞端，则不易将妊娠组织从伞端取出，可引起组织残留和出血，这种情况下可将输卵管伞部切开，取出妊娠组织并用电凝止血。 1.4 腹腔镜下输卵管局部注射MTX 腹腔镜下输卵管局部注射MTX用于以下两种情况：一种是不切开输卵管壁取出绒毛组织，直接将MTX注射到妊娠病灶内；一种是在行输卵管切开取胚胎后怀疑有绒毛残留，在将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量 MTX。前者可保持输卵管的完整性，对输卵管损伤小，手术操作容易。但术后患者hCG降为正常的时间长达20～40d，成功率仅有 83％。后者作为对输卵管切开胚胎及修补术的一种补充治疗，比较难把握何种情况下需要使用。因此，笔者认为如果使用腹腔镜确诊为输卵管妊娠，即应行镜下手术(输卵管切除术或输卵管切开取出胚胎及修补术)治疗，可使患者术后住院时间明显缩短，尿或血 hCG浓度迅速恢复正常。注射方法是将单剂量MTX(10～40mg)溶于3～5ml生理盐水或注射用水中，使用腹腔镜专用注射针头将药物注入，也可用18号或20号腰穿针穿过腹壁，再刺入输卵管妊娠病灶内注药。推药前应回抽注射器，