宫腔镜电切术的术中灌注护理.docVIP

精品论文 参考文献 宫腔镜电切术的术中灌注护理 杨红梅1 任敬民2 （1山东省寿光市妇幼保健院 山东寿光 262700;2山东省寿光市疾控中心 山东寿光 262700） 【摘要】目的 论述宫腔镜电切术中灌注液使用的种类及各种灌注液对机体的影响；探讨影响灌注液吸引的因素，以减少与灌注液吸引相关的并发症，提高手术安全性。 【关键词】宫腔镜电切术 灌注液 护理 宫腔镜电切术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、疗效高、住院时间短、近期合并症少及不影响卵巢功能等优点，深受广大妇科医生及患者的青睐，已成为功能性子宫出血的首选外科治疗方法[1]，并逐渐替代了创伤较大的传统开腹手术。但是，宫腔镜电切术术中护理中，尤其是使用灌注液的过程中存在一系列潜在危险，为了更系统、规范地做好这一阶段的护理工作，我们通过对1025例该手术患者围手术期所做的护理工作，总结经验如下： 1 术中灌注液的选择及其对机体的影响 子宫腔为一潜在的闭合腔隙，要想形成理想的可视空间，需借助膨宫介质使宫腔膨胀。常用的膨宫介质分为液体和气体2大类。由于宫腔电切术中产生气泡能降低可见度，限制了二氧化碳作为膨宫介质的应用，现多用液体作为膨宫介质。灌注液兼具膨宫、冲洗、降温三重作用，灌注液的种类、温度、灌注压力与流速及手术时间均为影响手术安全性的因素。 1.1 宫腔镜灌注液的基本要求 理想的宫腔灌注液要满足以下要求：非电解质溶液，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极头接触的组织部分，以防健康组织受损；等渗溶液，等渗溶液不至于发生溶血，膨宫压力高于静脉压时，灌注液可通过开放的静脉进入体循环；灌注液具有利尿作用，因用量较大，进入体内能迅速排除体外，以免加重循环负担；无色清澈透明，能见度好；对血浆、细胞内液和细胞外液影响小；手术器械易于清洗[2]。 1.2 常用灌注液及其对机体的影响 近年来宫腔镜手术持续灌注越来越提倡使用低黏度灌注液，主要包括1.5％甘氨钠、5％甘露醇、3％山梨醇、5％葡萄糖及Cytol 液等。1.5％甘氨钠是目前国外常用的灌注液，吸收后可引起水中毒，表现为高血容量和低钠血症，还可引起高血氨性脑病。5％甘露醇的渗透压为274mOsm/L，与血浆渗透压十分接近，被认为是理想的电切术灌注液[3]。甘露醇本身无活性，只有6％～10％被吸收代谢，其余的被肾脏滤过并以原型排泄，所以甘露醇要起到渗透性利尿作用，理论上有助于降低体液的超负荷和继发的低钠血症。夏恩兰等观察了400例TCRE患者，对其中用5％甘露醇作为灌注液的43例，于术日晨、术毕、术后2h、4h、及24h各测血清钾、钠、氯、血浆渗透压及红细胞压积，结果均较术前略有下降，术后2～4h最低，血清钠下降符合轻度低钠血症标准（137～130 mmol/L）,术后24h均恢复正常。 1.3 5％葡萄糖液是目前最常用的灌注液，理由是价格相对便宜，来源方便，消毒可靠，有一定粘稠度，易于膨宫，视野较清晰并安全[4]。对于5％葡萄糖作为灌注液引起的高血糖症是否加重低钠血症目前意见不一。国外有学者观察[5]，认为低钠血症与高血糖有关；潘光成[6]等认为高血糖是低血钠的重要原因，严重高血糖时，由于血糖浓度增高后的渗透性作用，使水分从细胞内吸出，细胞外液中的钠被稀释，结果引起低钠血症；目前没有一种灌注液普遍应用且可避免并发症的发生。在中国的实际应用中，5％葡萄糖作为首选灌注液，但对于糖尿病患者及老年患者，由于胰岛功能减退，不宜使用5％葡萄糖作宫腔灌注。 2 术中灌注的护理 2.1注意灌注液吸收的途径及影响灌注液吸收的因素 在宫腔镜电切术中，灌注液的吸收一般认为有两条途径：一是通过子宫开放的血管吸收，二是通过腹膜的血管外吸收。子宫壁血液供给更丰富，且有输卵管与腹腔相通，因此宫腔镜手术中灌注液的吸收较强。研究表明[7]，宫腔内压水平、平均动脉压、器械穿透子宫的深度、手术时间、灌注压力及温度、手术类型、灌注液的种类等多种因素均可影响灌注的吸收。另外，宫颈扩张时若宫颈创伤，子宫穿孔也可导致灌注液吸收过量。 赵秀娥[8]等研究证明了灌注液主要是通过术中开放的血管大量吸收入血从而导致了血电解质改变，并认为低压力、高流速是宫腔镜手术安全性的保障。手术时间超过1小时、灌注差值超过1000ml，是引起低钠血症导致TCRE的重要原因。 2.2与灌注液吸收相关的并发症—TURP综合征 TURP综合征最初见于TURP手术中而得名。其发生是由于在电切术中灌注液经手术创面大量、快速吸收以稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统