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社区高血压细节管理项目阶段汇报-慢病界
上海市基于社区的
高血压疾病细节管理案例
DMaP-Shanghai
程旻娜
上海市疾病预防控制中心
上海高血压疾病细节管理案例
背 景
发展历程
主要措施
效果评价
持续效应
背 景
历史
脑防办、心脑防办相继成立
1992、1994
1996 卫七项目实施
市-区疾控-社区医院网络形成
人民政府下发 《慢病中长期规划》
1998~2000
2004 卫生局下发
《社区高血压防治指南》
思 考
政府更满意
工作做得更实、更有效率
患者收益更多
政府支持
网络成熟
不断思考
方法发展
实践积累
经费到位
细节所在
人力资源: 结构、质量、数量
信息网络: 反馈、共享
医生素质: 知识、技能、医患关系
管理衔接: 临床诊疗、随访管理
双向转诊： 运作
干预手段： 个体化
资源开发: 自我效能、家庭支持
发展历程
项目形成
细节管理
试点项目
SCDC Pfizer
社区高血压 疾病管理
管理 经验
经验与思考
辉瑞经验
从国际疾病管理模式经验中引入了保健管理
(Care Management)理念，社区保健管理专
员 （Community Care Manager）的主要职
能是高血压患者的随访管理尤其是高血压危
险因素管理
疾病管理信息化
辉瑞英国项目经验
目的
探索适合上海社区环境的高血压管理模式
调整和完善社区高血压管理的各个细节 ，提
高社区管理的水平
提高血压控制水平，减少并发症，提高生活
质量
加强社区能力建设 ，提高社区医生的知识水
平和工作能力
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