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内外踝骨折合并踝关节全脱位3例治疗报告及探讨 内外踝骨折合并踝关节全脱位3例治疗报告及探讨 王宏修 476100河南商丘市第四人民医院 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010 32.178 踝关节骨折为临床常见损伤,合并踝 关节全脱位并不多见,我院收治3例,报 告并探讨如下. 病历资料 例1:患者,男,51岁,于2005年6月 因车祸致右踝疼痛畸形不能活动伴足背 麻木1小时入院.患者驾驶电动车时被 后面行驶的车辆撞倒,急诊收住.奁体: 右踝外翻,胫骨远端向前方突出,局部皮 肤环状青紫,几乎顶破皮肤,踝后方空虚, 跟骨后突,足背动脉触不到,足背皮肤麻 木,内踝下方触之空虚,可及骨擦音,腓骨 下段肿胀压痛,可及骨擦音,踝关节活动 丧失.x线示内踝自关节面处横断移位, 腓骨下断短斜骨折,外侧有碎骨片,下胫 腓联合分离,距骨向后全脱位.人院诊 断:内外踝骨折合并踝关节后脱位足背血 管神经损伤下胫腓联合分离.立即拔伸 足跟,向前推挤距骨,向后按压胫骨远端, 使踝关节复位.后在连续硬膜外腔麻醉 下行内外踝及下胫腓联合分离内固定术, 如图1,2.术后u型石膏外同定,预防感 染,对症治疗.2周拆线,切口无感染,6 周去石膏,架杖行走.现踝关节功能无障 碍,距骨未见坏死迹象. 例2:患者,男,30岁,于2007年3月 因高处摔落致胫骨下端外露,出血疼痛不 能活动约2小时收住.查体:自内踝内上 方斜向跟腱有长约10cm的创口胫骨下 端裸露,内踝自关节面横断,大隐静脉外 露,创面内有泥土,踝关节外翻外旋畸形, 腓骨中下段肿胀压痛,可及骨擦音,腓骨 下端肿胀,按压有弹性感.外形如图3,x 线表现如图4.入院诊断:内外踝骨折合 并踝关节开放性外脱位下胫腓联合分离. 立即行清创复位内固定及下胫腓联合分 离韧带修补加内固定术,术中见下胫腓前 韧带断裂,骨膜自行剥脱,严重稳.术 后u型石膏固定,抗感染,对症治疗.拆 线时呈表浅感染,未特殊处理,愈合. 例3:患者,男4O岁.2004年11月 因翻车入院.临床表现与例2类似,但污 染更重,骨端及创口内塞满泥土,人院诊 断及治疗同例2.术后感染形成,腓骨钢 板外露,经换药后,局部呈瘢痕愈合;内踝 上方骨皮质裸露,后行旋转皮瓣术覆盖创 面.术后1年去内固定.现行走稍疼痛, 快步走时跛行,距骨未见坏死征象. 讨论 踝部骨折是最常见的关节内骨折,约 占全身骨折的3.92%,多发生于青壮年, 儿童较少见…,多由间接暴力引起.治 疗上,对移位重或开放性骨折,多倾向于 手术治疗,以保证准确的对位及坚强的固 定,为功能的恢复创造条件. 合理的分型有助于指导治疗及判断 预后,20世纪40年代初50年代末,Lauge — Hansen按照损伤机制,依据受伤时患 足所处的位置及距骨在踝穴中所受外力 方向,将踝关节骨折分为旋后一内收型, 旋后一外旋,旋前一外展型,旋前一外旋 型,垂直压缩型五种类型,由于在考虑骨 折的同时又考虑到韧带的损伤,比较客观 地反映了一个完整的病理过程,因此,这 一 分类为多数人接受,新版8年制外科 学及影响很大的《骨与关节损伤》等 书,均对此作了介绍并采用之,据此分类, 例1为旋前一外旋型3度,例2,3为旋前 一 外展型3度. 分析各型分度的详细介绍,对韧带损 伤程度描述非常详细,但是距骨在踝穴内 移位究竟达何种程度,是否仅半脱位,不 得而知.本次报道3例,均为踝关节完全 脱位.分析原因,认为暴力大足重要因 图1术前片示内踝横断错位,腓骨下段粉碎 性骨折成角移位.下胫腓联合分离,胫距关节 向后外完全脱位. 图2术后片示骨折复位固定良好,下胫腓联 合固定牢靠.踝关节对合关系恢复. 图3 图4 素,以体重60kg计算,从3m高处摔落,足 外翻位着地,小腿相对内旋,根据能量守 恒定律及冲量定律,可得出落地时速度接 近8m/秒,在落地后瞬间速度变为0,足 部所受的反作用力达几千牛顿,如此强大 的力量在造成下胫腓分离后,距骨完全能 够全脱位.另一个原因是创伤机制复杂, 在交通事故中,暴力不只一种,如例2,患 者撞伤后,足部着地,除造成踝关骨折 外,后面车辆继续撞击,患者向后摔倒,小 腿下端遭受向前方向的暴力,致胫骨下端 中国社区医师?医学专业2010年第32期(第12卷总第257期)169 病锄报告 CHlNESEeoMh^uNID0CTOs 图5 向前穿破关节囊,距骨相对后移,可致后 脱位.另外,在多发性骨折中,骨折部化 和类型多种多样,呈不讲道理样,原因 许效宗蔺国英 748100甘肃陇西县第一人民医院 可能也在于此. 对于下胫腓联合分离,从治疗的角度 也应该分度.1度:腓骨下端与胫骨前结 节重叠小于腓骨横径的1/4;2度:两者仪 有～处接触;3度:两者完全分开,不接 触.对于2度,3度